REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO CON SINTOMATOLOGIA EXTRADIGESTIVA

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO CON SINTOMATOLOGIA EXTRADIGESTIVA

l’azione patologica del reflusso gastro-esofageo (= malattia da reflusso gastro-esofageo o MRGE) sulle alte vie respiratorie oltre  a quella sulla mucosa esofagea.

 di VASCO BORDIGNON

DEFINIZIONE
Reflussi gastro-esofagei di per sé avvengono anche in soggetti normali e sono considerati  come fisiologici quando avvengono durante e dopo i pasti, raramente durante il sonno; sono sempre di breve durata e asintomatici.

L’evento patologico di un reflusso gastro-esofageo risiede in un prolungato contatto della mucosa faringea con sostanze lesive provenienti dallo stomaco, per lo più da acido cloridrico e pepsina e meno frequentemente da sali biliari,  a causa di una serie di alterazioni anatomo-funzionali della giunzione gastro-esofagea.

  

Prima di accennare alla fisiopatologia del reflusso, ritengo utile ricordare funzioni e strutture importanti  che  cibi o bevande incontrano nel loro percorso oro-faringo-esofageo per arrivare allo stomaco.

  La MASTICAZIONESITO_INTERNET_-_IMMAGINE_-_DENTI0001

La masticazione, mediante l’azione di taglio degli incisivi e l’azione di triturazione dei molari sostenuta dai muscoli masticatori mascellari, è fondamentale per la digestione di  tutti gli alimenti ma soprattutto per la frutta e le verdure crude ricche di membrane cellulosiche che devono essere frammentate per la digestione dei loro contenuti nutritivi. Inoltre la masticazione aiuta la digestione in quanto gli enzimi digestivi agiscono solo sulla superficie delle particelle alimentari e quindi la velocità digestiva dipende essenzialmente dalla superficie totale che viene esposta all’azione degli enzimi stessi.. Inoltre la triturazione del cibo con la formazione di frammenti molto piccoli previene l’escoriazione della pareti del tratto gastrointestinale e ne facilità il cammino in tutto il tubo digerente. E’ ovvio che la mancata masticazione porta ad alterato contatto con le superfici mucosale man mano incontrate e ad un rallentato e incompleto processo digestivo

  La SALIVAZIONE
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 La produzione di saliva da parte delle ghiandole salivari, principalmente le parotiti, le sottomandibolari e le sottolinguali, oltre alle numerosi ghiandole buccali. La sua produzione che è continua durante la giornata ed è indipendente dalla presenza di cibo in bocca, varia da 800 a 1500 ml die. Il pH varia tra 6,4 e 7,8. La saliva, oltre alle Immunoglobuline A con significato difensivo, ad acqua ed elettroliti, contiene anche mucina con azione lubrificante e protettiva della superficie epiteliale,  lisozima con riconosciute blande azioni sterilizzanti, e ptialina che è una amilasi capace di degradare gli amidi cotti in piccoli carboidrati polimerici.
Tra gli elettroliti  ioni sodio potassio e cloro  (in varie concentrazioni inferiori a quelle plasmatiche e variabili  a secondo di secrezione basale o in massimale), ioni bicarbonato  in concentrazione di norma circa da 2 a 3 volte maggiore di quella plasmatica con importante funzionale tampone importante come meccanismo di barriera antireflusso.

LA DEGLUTIZIONE

La deglutizione rappresenta il risultato di movimenti coordinati, in parte volontari e in parte riflessi, che permettono il trasferimento del contenuto del cavo orale attraverso l’esofago nella cavità gastrica. Vengono distinte tre fasi : fase orale (la contrazione volontaria della base della lingua spinge il bolo verso la faringe), fase faringea (oltre alla chiusura tra naso e orofaringe per l’elevazione del palato molle e all’abbassamento dell’epiglottide per impedire l’entrata del cibo in trachea, lo sfintere esofageo superiore si rilascia momentaneamente (= inibizione deglutitoria) e il bolo viene spinto nella faringe per la contrazione dei muscoli costrittori superiore della faringe), fase esofagea (subito al di sotto dello sfintere esofageo superiore ha origine un’onda peristaltica che permette al bolo di passare lungo l’esofago fino ad arrivare allo sfintere esofageo inferiore che in sincronica con l’arrivo dell’onda peristaltica si rilascia).  SITO__IMMAGINE_-_GAS_TRATTO_DIGESTIVO_SUPERIORE

  

  

  

Sottolineo come con la deglutizione inghiottiamo anche da 2 a 3 ml di aria, quindi circa da 2 a 4 litri al giorno. (da S.Nancey et B.Fluorié, 2000) (air avalé = aria inghiottita; intestin grele = intestino tenue)

 
  

Lo SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE e la  GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA con lo SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

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Con la deglutizione abbiamo già accennato all’esofago,  rappresentato da un condotto di circa 25 cm che come Detto congiunge  la faringe con lo stomaco. Elementi caratterizzanti dell’esofago, che inizia dal margine inferiore della cartilagine cricoide e termina con l’orifizio del cardias,  sono

 

- lo sfintere esofageo superiore o SES . E’ costituito dal muscolo cricofaringeo (pars fundiformis del costrittore inferiore del faringe) che partendo dalla cartilagine cricoidea forma un anello orizzontale, alto circa 1 cm, intorno alla parete posteriore dell’esofago. Il muscolo  cricofaringeo durante la deglutizione funge da sfintere, per questo detto anche sfintere esofageo superiore (SES). La pressione prodotta dalla contrazione tonica del SES supera sia quella esistente nella faringe sia quella del resto dell'esofago, e impedisce l'ingresso di aria, saliva o cibo presenti nella bocca. Come detto nella fase deglutitoria si rilascia momentaneamente per poi subito dopo tornare a contrarsi.
 

   

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- la giunzione esofago-gastrica rappresenta l’orifizio esofageo dello stomaco e in genere è localizzata a livello della giunzione squamo-colonnare (linea zeta). In condizioni normali la linea Z può trovarsi fino a 2 cm prossimalmente al punto di ingresso dell'esofago nello stomaco. (Nella immagine a lato: linea Z, normalmente irregolare, è ben evidente per il colore bianco brillante dell'epitelio squamoso esofageo e per il colore salmone dell'epitelio colonnare mucinoso dello stomaco)

Si deve ricordare che spesso - in condizioni non fisiologiche - non si riscontra tale corrispondenza tra giunzione esofago-gastrica e giunzione squamo-colonnare.(come da immagine sottostante: GEJ = gastroesophageal junction, SCJ = squamocolunnar junction, da Odze R, 2009). 

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Tale giunzione rappresenta l’unica area dell’apparato digerente dove strutture cavitarie in continuità hanno opposti valori di pressione. Tale differenza è mantenuta da un meccanismo controllato  dallo sfintere esofageo inferiore (SEI), il quale consente la presenza di una pressione positiva intragastrica e di una pressione negativa intratoracica, impedendo così l’aspirazione del contenuto gastrico in esofago.

La PERISTALSI ESOFAGEA PRIMARIA e SECONDARIA
SITO_INTERNET_-_PERISTALSI__0001Questo termine indica la sequenza ordinata in direzione aborale (= che va in direzione opposta alla bocca, quindi verso l'ano) di contrazioni ad anello della muscolatura liscia circolare alternate a tratti in cui questa è rilasciata. Queste contrazioni seguono immediatamente la deglutizione. La contrazione anulare spinge il contenuto del lume in direzione aborale nel segmento vicino decontratto. La peristalsi si genera per l'eccitazione di recettori sensibili a stimoli diversi. Il muscolo liscio unitario (= miocellule aggregantesi in numero elevato tra loro interconnesse che si comportano come una sola unità) dell'apparato digerente, come anche quello di tutti i visceri cavi, è molto sensibile alla distensione a cui risponde contraendosi. Così, quando la pressione all'interno di un organo cavo si innalza e le sue pareti vengono distese per la presenza di materiale o anche semplicemente di gas, aumenta, di conseguenza, il numero dei potenziali d'azione delle fibre muscolari lisce a cui seguono vigorose contrazioni del viscere (attivazione da stiramento). Quando la contrazione si conclude, la pressione all’interno del lume diminuisce e ritorna ai valori di base che rappresentano il "tono" del viscere, tono a sua volta  modi¬ficabile per effetto di ormoni, neurotrasmettitori o anche farmaci. A mano a mano che l'onda peristaltica si muove lungo il canale digerente,  la muscolatura circolare riprende il suo tono di base di modo che il canale venga riportato nella posizione utile all'insorgenza dell'onda successiva. Il transito di cibo solido lungo l'esofago, dunque, procede sempre in direzione aborale  e indipendentemente dalla posizione in cui il soggetto viene a trovarsi. Quando invece si ingoiano liquidi, il loro percorso verso lo stomaco è facilitato dalla forza di gravità; lo stare in piedi, infatti, accelera il transito che dipende, comunque, dalle contrazioni peristaltiche. La velocità peristaltica media è di circa 4 cm/secondo. L’onda peristaltica impiega circa 8 secondi per percorrere il condotto esofageo. Il rilasciamento dello SEI inizia 1-2 secondi dopo la deglutizione , si mantiene per circa 7-10 secondi ed è seguito da un aumento della pressione sino a 2 volte quella basale per un tempo sovrapponibile (7-10 secondi).
La peristalsi finora descritta viene chiamata primaria. Esiste anche la peristalsi secondaria o extra-deglutitoria che consiste in una contrazione progressiva che origina nel corpo esofageo, non indotta da atto deglutitorio, ma dalla stimolazione di recettori sensoriali, dovuta alla distensione della parete da parte di residui solidi o liquidi non completamente eliminati dall’onda primaria o per arrivo di reflusso gastrico;


MECCANISMI ANTI-REFLUSSO

Abbiamo fisiologicamente dei meccanismi antireflusso, che sono alla base della mancanza di patologia da reflusso.

A - BARRIERA ANTIREFLUSSO
La barriera antireflusso ha lo scopo di impedire meccanicamente la risalita dei sui succhi gastrici in esofago.  Tale barriera agisce a livello della giunzione esofago-gastrica
Le strutture anatomiche principali coinvolte sono rappresentate:

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1. dallo sfintere esofageo inferiore o SEI (oppure LES da  Lower Esophageal Sfinter). Lo sfintere esofageo inferiore è costituito da un ispessimento asimmetrico delle fibre muscolari lisce del tratto terminale del corpo esofageo che si continuano senza interruzione nella muscolatura dello stomaco, che si estende in senso longitudinale per 2-3 cm. E’ caratterizzato da una attività tonica o tono basale, che consente allo sfintere in condizioni di riposo di essere chiuso e di mantenere una pressione maggiore rispetto al fondo gastrico (in genere 15-20 mm Hg) e quindi di impedire l’aspirazione del contenuto gastrico in esofago nonostante la presenza della pressione negativa intratoracica. Questo tono basale dipende dalle caratteristiche proprie del muscolo sfinteriale.  L’attività fasica o di rilasciamento è rappresentata dalle fasi di apertura dello SEI che si verificano in corrispondenza delle deglutizioni per il passaggio del bolo alimentare nello stomaco.

 


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  2. dall’ esofago sottodiaframmatico.L'esofago inferiore viene suddiviso dall'alto verso il basso in tre parti:  la parte sopra-diaframmatica che corrisponde alla zona esposta alla pressione negativa intratoracia, quindi a monte della zona di alta pressione che corrisponde alla parte diaframmatica e allo sfintere esofageo inferiore, e infine la parte intra-addominale , la cui unione tangenziale con lo stomaco crea l'Angolo di His.

Come detto, la pressione dello sfintere esofageo inferiore è di notevole importanza per la prevenzione del reflusso. Una adeguata lunghezza del tratto esofageo sottodiaframmatico (segmento intraddominale) permette di mantenere costante il gradiente pressorio esofago-gastrico al variare della pressione intraddominale.(immagine sovrastante e sottostante modificate da http://chapters.websurg.com/m/index.php?doi=ot01fr331)

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3. dalla parte diaframmatica crurale. L'apertura attraverso la quale l'esofago e i nervi vaghi entrano nella cavità addominale rappresenta lo iato esofageo od orifizio iatale.  Tale orifizio è costituito abitualmente da elementi del ilastro diaframmatico desctro  con un contributo del pilastro diaframmatico sinistro. Il pilastro destro dopo la sua origine dal ligamento vertebrale longitudinale anteriore che ricopre le vertebre lombari costituisce due nastri muscolari che si incrociano formando il contorno dello iato e fondendosi davanti all'esofago, formando la cosidetta "fionda" o "laccio di Allison. La crura diaframmatica (= i pilastri del diaframma) esercita una azione di compressione sullo sfintere esofageo inferiore, contrastando aumenti improvvisi della pressione intraddominale. E’ stato dimostrato mediante registrazione elettromiografica dell’attività del muscolo diaframmatico che vi è una stretta correlazione tra l’attività del diaframma crurale e quella dello SEI.

4. dal legamento freno-esofageo o membrana di Laimer-Bertelli. La sua integrità e la sua corretta inserzione concorrono al corretto funzionamento della barriera antireflusso. Nei soggetti normali in genere si inserisce 35 mm a monte della giunzione esofago-gastrica; nei pazienti con esofagite in media si inserisce ad 11 mm. (vedi immagine sottostante)

 

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  5. L’angolo di His.

(immagine a lato) Il tratto terminale dell’esofago attraversa la jatus diaframmatico per poi inserirsi in modo obliquo nel fondo gastrico (realizzando il cosiddetto angolo di His) e determinando, all’interno del lume, un lembo di mucosa denominato plica di Von Gubaroff che, aderendo alla piccola curva gastrica, si comporta come una valvola antireflusso. Al mantenimento di un angolo di His normale contribuiscono anche le fibre muscolari di Willis e di Helvetius (la cosiddetta “cravatta svizzera”).

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Come poi da immagine a lato importanti sono i contributi alla formazione di strutture di contenimento di tipo sfinteriale da parte delle fibre muscolari longitudinali e circolari dell'esofago in intimo contatto con quelle gastriche, chiamate come "clasp e sling fibers" rispettivamente. (da www.hon.ch/OESO/books/Vol_5_Eso_Junction/articles/art001.html)

  

B – CLEARANCE ESOFAGEA
A seguito di un episodio di reflusso il tempo in cui l’esofago rimane a pH minore di 4 viene chiamato tempo di clearance acida : per mezzo della peristalsi si attiva lo svuotamento  del refluito e viene neutralizzato l’acido residuo per mezzo della saliva attraverso il suo contenuto di bicarbonati.

  

C – SALIVA
La saliva contiene anche fattori di crescita che possono contribuire sia con una riduzione della permeabilità della mucosa esofagea agli ioni idrogeno sia alla riparazione della mucosa stessa eventualmente alterata dall’esposizione all’acido. Si deve ricordare che i soggetti fumatori hanno una ridotta secrezione salivare, hanno una clearance esofagea del 50%  e un potere tamponante inferiore rispetto ai non fumatori.

  

D- BARRIERA MUCOSALE
Nel lume esofageo la cosiddetta difesa pre-epiteliale rappresentata da uno strato di muco ed uno strato di acqua ricca in bicarbonati (assai attiva a livello gastrico e duodenale) non è molto efficiente pur tuttavia riesce a proteggere la mucosa esofagea solo ad un pH superiore a 2.
La difesa epiteliale esofagea risiede, oltre al tipo di epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato, nelle “tight junctions”  rappresentate da ponti proteici intercellulari che quando il pH si abbassa hanno la capacità di limitare la diffusione degli ioni idrogeno, e nelle glicoproteine escrete negli spazi intercellulari con funzione tampone in sinergia con le “tight junctions”. Superate le suddette difese e in presenza di danno mucosale è lo strato germinativo che interviene nella riparazione sia attraverso la migrazione di cellule sane adiacenti alla lesione sia attraverso una attiva replicazione cellulare. La difesa post-epiteliale è rappresentata dall’afflusso sanguigno che apporta ossigeno, nutrienti e, in presenza di alte concentrazioni di ioni idrogeno, di bicarbonati oltre che dalla rimozione di sostanze tossiche. 


 

  

PRINCIPALI CAUSE DEL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO

 

 

A CARICO DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE  (SEI) o LOWER ESOPHAGEAL SFINTER (LES) 

 

1. Rilasciamento transitorio dello SEI : è il meccanismo principale nella patogenesi della malattia da RGE.  Questi rilasciamenti (detti anche tLESRs da Transient LES relaxations)  sono transitori, non sono indotti dalla deglutizione, non sono accompagnati da contrazione faringea o da peristalsi esofagea. Questo rilassamento è associato alla inibizione del diaframma crurale e alla contrazione del diaframma costale. La loro frequenza aumenta con la distensione dello stomaco indotta da gas e dal cibo introdotti. Una riduzione dello svuotamento gastrico, quindi la riduzione della velocità dello svuotamento gastrico può determinare la distensione del viscere con conseguente stimolazione dei rilasciamenti transitori dello SEI.
 2. Ipotensione dello sfintere esofageo inferiore. In genere solo in una piccola percentuale di pazienti affetti da RGE una bassa pressione basale (inferiore a 10 mm Hg) viene considerata come causa principale degli episodi, che si verificano per bruschi aumenti della pressione intraddominale che vanno a superare la pressione dello sfintere: tali aumenti di pressione intraddominale si verificano principalmente nel post-prandium e possono essere anche indotti da stimoli esterni come il piegarsi in avanti,  la tosse, gli sforzi muscolari, la gravidanza, l’obesità, l’uso di vestiti stretti,  Si ricorda che la pressione a riposo dello SEI può essere modificata oltre che dalla pressione intraddominale, anche dalla distensione gastrica, da peptidi, da ormoni, da alcuni alimenti o abitudini voluttuarie (grassi, cioccolato, menta, alcool, caffè, fumo) e  da farmaci (es. calcio antagonisti, nitroderivati) 
 3. Lunghezza dello sfintere esofageo. Quanto più corto è  il segmento intraddominale dello SEI tanto maggiore deve essere il tono intrinseco per mantenere la barriera antireflusso: se è inferiore ad 1 cm la barriera è comunque compromessa. In tale situazione il RGE si verifica in risposta all’attività del torchio addominale. La riduzione in toto dello sfintere (inferiore a 2 cm) si associa ad elevata incidenza di RGE, indipendentemente dal valore della pressione dello SEI.

  

 A CARICO DELL’ESOFAGO

  

1. Insufficiente o ritardato  clearing (=detersione) esofageo. Il tempo di contatto tra il materiale refluito e la mucosa esofagea dipende dalla frequenza e dalla entità del reflusso e dalla capacità di clearing che ha l’esofago. La clearing è efficace se riduce il volume del refluito e se riporta il pH intraesofageo a valori normali, e ciò dipende  sia dalla peristalsi primaria indotta da ripetute deglutizioni e dalla peristalsi secondaria attivata dalla distensione del lume esofageo, sia dalla secrezione salivare e sia dalla gravità. Frequente è un prolungamento del tempo di clearing o comunque il riscontro di un deficit di clearing esofageo associato ad incompetenza del cardias aggravando gli effetti del RGE. In situazioni di prolungato pH intraesofageo inferiori a 5, aumentano contrazioni anomale e quindi la clearing diviene inefficace. In casi di esofagite grave la percentuale delle onde peristaltiche anomale arriva al 50%. La saliva con il suo pH alcalino (6,4-7,8) neutralizza le eventuali piccole quantità rimaste nell’esofago dopo l’attività peristaltica efficace nella riduzione del refluito. Si deve ricordare come nei soggetti normali quando la mucosa esofagea viene aggredita dall’acido, mediante un riflesso esofago-salivare, si ha un notevole aumento della sua secrezione, cosa che avviene in minor misura nel soggetto con esofagite.  Anche un deficit della funzione salivare, consistente in una ridotta secrezione o in una ridotta capacità neutralizzante da parte della saliva, può determinare un prolungamento del tempo di clearing esofageo. Un altro meccanismo di clearing esofageo risiede nella capacità di una secrezione intraluminale di bicarbonati da parte di ghiandole sottomucose del terzo distale esofageo riuscendo a riportare il pH del contenuto residuo da 2,5 a 6,7.  La gravità rende più efficace l’azione del clearing , in particolare nelle persone che non hanno un peristalsi primaria normale. Il sollevamento della testiera del letto di 15 cm utilizza questo principio e rappresenta un presidio terapeutico specie notturno quando gli altri meccanismi di clearing  risultano meno efficaci. La presenza di una importante ernia jatale si accompagna  sia periodi di clearance acida prolungata sia a disfunzioni della peristalsi esofagea.
2. Alterazioni della barriera mucosale esofagea : abbiamo già considerato come la mucosa esofagea abbia dei meccanismi che consentono alla mucosa stessa di conservare la propria integrità strutturale e funzionale in presenza di acido nel lume. Quando però l’esposizione di questo acido si prolunga nel tempo o la quantità di acido è rilevante, questi sistemi di difesa diventano insufficienti e allora compare il danno mucosale (esofagite) . Tuttavia è stato documentato come talora la gravità del danno non si correla con l’entità del reflusso, o anche come l’esofagite sia presente in condizioni di ipo- o acloridria, e come amnche la riduzione del reflusso non sempre comporti una completa guarigione delle lesionio. Da ciò è evidente che ci devono essere altri fattori inducendi il danno esofageo. Tra questi importanti sono la presenza di pepsina nel refluito in quanto facilita la permeabilità degli idrogenioni nella mucosa, e gli acidi biliari per una loro azione diretta lesiva e portando ugualmente ad una maggiore permeabilità dagli ioni H+.
 

A CARICO  DELLO STOMACO

 
1. Aumentata pressione intragastrica. Un aumento della pressione intragastrica (stenosi pilorica, discinesia duodenale, habitus aerofagico (ansia, stress)) è in grado di determinare l’apertura dello SEI  per riduzione ad es. della lunghezza totale dello SEI.
E’ stato dimostrato come gonfiando un palloncino di gomma nello stomaco e registrando contemporaneamente l’attività dello SEI il numero dei rilasciamenti transitori era significativamente maggiore  (rispetto ai valori basali) durante la distensione sia nei soggetti controllo che nei pazienti. Ciò può spiegare come il riscontro di un numero maggiore di reflussi nella fasi postprandiali.

 2. Alterato svuotamento gastrico.  Un pensiero comune è stato quello che un ritardato svuotamento gastrico desse luogo ad una aumentata ritenzione di materiale gastrico acidificato nel periodo postprandiale.  Tale maggiore disponibilità di materiale gastrico poteva aumentare la possibilità di un reflusso gastro-esofageo. Ma i dati della lettura sono stati abbastanza contrastanti a causa della variabilità delle metodologie usate.  Più recentemente utilizzando tecniche scintigrafiche si sono ottenuti dei valori standard sullo svuotamento gastrico  e con questa tecnica si sono ottenuti  valori anormali di contenuto intragastrico a 4 ore dal termine del pranzo in circa il 26% dei pazienti di malattia da reflusso gastro-esofageo.

 3. Aumentato volume gastrico. E’ stata osservata una correlazione tra volume del contenuto gastrico e gravità del RGE, anche per il motivo che la presenza di un abbondante succo gastrico  sembra indurre un netto aumento di rilasciamenti transitori dello SEI. Si è osservato come la presenza di pepsina o di acidi biliari nel materiale intraesofageo refluito facilitano la permeabilità degli ioni H+ da parte della mucosa faringea. E’ stato anche evidenziato come l’aumento di volume del contenuto intragastrico aumenti la frequenza dei rilasciamenti transitori dello SEI e che in fase post-prandiale la pressione basale dello SEI si abbassa e la frequenza dei reflussi aumenta.

  

 

SINTOMATOLOGIA
  

SINTOMATOLOGIA  DIGESTIVA

I  sintomi tipici digestivi sono
1. il bruciore retrosternale che sale verso l’alto a partenza dall’epigastrio,  spesso post-prandiale
2. i rigurgiti acidi o alimentari con risalita quindi fino alla faringe di materiale gastrico che insorgono spontaneamente, quindi senza alcuno sforzo.
Segni clinici digestivi atipici possono riscontrarsi quali bruciori epigastrici, nausea, senso di tensione all’epigastrio, o anche senso di sazietà precoce..

  

SINTOMATOLOGIA EXTRADIGESTIVA

Segni extradigestivi sono presenti e possono quindi indurre in errore specie quando non sono accompagnati da alcun sintomo digestivo.

  

MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE
1. asma bronchiale : diversi studi hanno dimostrato che fino al 50% di pazienti asmatici avevano anche un documentato reflusso gastro-esofageo), situazione da sospettare in particolare nelle forme resistenti alle comuni terapie antiasmatiche; 
2. tosse cronica, secca, spasmodica, specie notturna
3. infezioni respiratorie recidivanti
4. pneumopatie da inalazione

  

MANIFESTAZIONI ORL E STOMATOLOGICHE 
1. faringite cronica percepita come mal di gola ricorrente, spesso trattata con antibiotici ritenendola erroneamente di natura infettiva;
2. ipersecrezione di muco e scialorrea (eccesso di saliva) spesso associate al bisogno di “raschiare” la gola  verosimilmente per un meccanismo di difesa, di protezione dall’acido,  e di diluizione dello stesso mediante la saliva e la deglutizione: meccanismo questo che spesso porta inconsapevolmente a “mangiare aria” e alla distensione addominale o alla frequente eruttazione;
3. senso di corpo estraneo detto anche bolo oppure un senso di costrizione in gola come se qualcuno ti stringesse la gola  determinato dalla contrazione spastica della muscolatura faringea , analogo è la difficoltà transitoria a deglutire (disfagia);
4. laringite cronica  specie nella variante edematosa caratterizzata dal rigonfiamento delle corde vocali, ma anche con  formazioni di polipi o lesioni leucoplasiche e altre patologie alle corde vocali , disfonie recidivanti o a volte afonie,
5. laringospasmo per la chiusura improvvisa della laringe da spasmo delle corde vocali con brusco arresto della respirazione di norma di breve durata,
6. otalgie mono o bilaterale per edemi degli orifizi tubarici,
7. sinusiti croniche, ipertrofia adenoidea, rinofaringiti, ipertrofia dei turbinati e anche poliposi nasale :  a conseguenza dell’azione infiammatoria degli acidi e del conseguente edema delle mucose di riferimento
8. erosioni dentarie, gengiviti e anche l’alitosi.

  

ALTRE MANIFESTAZIONI
- dolori toracici pseduo-anginosi con studio cardiologico negativo
- alterazioni del sonno a causa di numerosi e a volte importanti piccoli risvegli notturni consecutivi episodi di reflusso: ne risulta un sonno meno ristoratore e  una conseguente tendenza alla sonnolenza diurna.

  

MECCANISMI

Vengono considerati due meccanismi attraverso i quali il reflusso può indurre sintomi oro-faringo-laringei e respiratori

1. la stimolazione vagale della parete esofagea (reflusso distale): il materiale refluito in esofago può essere causa della irritazione dei recettori esofagei che attraverso una trasmissione vagale determina un quadro sintomatologico a carico di distretti innervati dal nervo vago
 
2. la lesione diretta del refluito acido delle mucose faringo-laringee (reflusso prossimale) determinando quadri isto-patologici di diversa configurazione dalla iperplasia, alla  metaplasia o  displasia con i relativi quadri clinici dei rispettivi organi interessati, in quanto la resistenza delle mucose delle alte vie respiratorie all’azione diretta dell’acido cloridrico e alla pepsina è nettamente minore rispetto a quella faringea.

   

DIAGNOSTICA

 - pH-metria esofagea delle 24 ore : le misurazioni ottenute nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e quindi di quantificare l’esposizione acida dell’esofago e di porla  in relazione con la sintomatologia accusata: abbassamento del pH esofageo = comparsa dei disturbi. La sua accuratezza diagnostica raggiunge l’80-90% nei soggetti con esofagite erosiva, mentre si riduce di molto nella malattia da reflusso non erosiva. Il suo limite più importante risiede nel fatto che non individua gli episodi di reflusso non acido.

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I limiti della pH-metria vengono superati dalla impedenzometria esofagea endoluminale. Tale nuovo strumento che indaga sulla funzionalità esofagea nelle malattie motorie esofagee e nella malattia da reflusso è in grado di fornire informazioni sulla natura di qualsiasi tipo di materiale che refluisce in esofago : gassoso o liquido o misto,  acido o basico, identificando anche la velocità e la estensione prossimale (verso la faringe) del suo movimento. La base di questa metodica, oltre alla misura del pH,  è la misurazione delle variazioni dell’impedenza elettrica (l’inverso della conduttività elettrica) registrata nel canale esofageo durante il passaggio di un bolo attraverso sei segmenti di misurazione, con ogni segmento costituito da 2 elettrodi adiacenti: un bolo di debole conduttività come l’aria induce un aumento dell’impedenza; se un bolo liquido, ad alta conduttività, induce una caduta dell’impedenza endoluminale. (Immagine sottostante, modificata, da Bigard M-A, Ducrotté P, 2011)

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esofago-gastroscopia : in genere è sempre utile eseguirla in presenza di sintomi tipici recidivanti  o resistenti al trattamento. Tuttavia sino a 2/3 dei pazienti possono evidenziare una endoscopia priva di lesioni pur con sintomi clinici tipici. La gravità dei sintomi non è correlata a lesioni endoscopiche. Da sottolineare ancora come il riscontro di una ipereremia esofagea è presente in circa il 60% dei soggetti normali e  non ha alcun significato specifico.

  

Terapie  principali (sempre di pertinenza medica)
- modificazioni dello stile di vita (vedi Prevenzione)
- inibitori della pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo,rabeprazolo, esameprazolo)
- H2-antagonisti (cimetina, ranitidina, ecc.ecc.)
- muco-protettivi (alginati, sucralfato, antiacidi)

  

Indicazioni chirurgiche sono soprattutto per giovani pazienti e in buone condizioni generali quando
1. sono migliorati col trattamento medico, ma che ripresentano la sintomatologia subito dopo la fine della terapia e che quindi necessitano di un trattamento a lungo termine
2. sono sì migliorati con il trattamento medico, ma che sono tuttavia affetti da rigurgiti importanti
3. presentano una voluminosa ernia iatale.


CONSIDERAZIONI PERSONALI 

 

Numerosi sono i casi ambulatoriali con segni extradigestivi di reflusso (soprattutto nei bambini e nei giovani adulti).

In questi soggetti quasi sempre riscontro una scorretta alimentazione che predilige un eccesso serale (a scapito della colazione ahimé spesso minimale e minimizzata) es. cena con troppi grassi, cena ad un orario troppo vicino a quello del coricarsi se non proprio a ridosso dello stesso; una scorretta modalità di mangiare: terminare in un baleno con un veloce inghiottimento quindi senza masticare e senza quindi miscelare con la saliva i cibi introdotti, in sovrapposizione spesso con attività collaterali (guardare la tv, mandare o rispondere ai messaggini, accedere a videogiochi vari, oppure chiacchierare continuamente, ecc.); l’introduzione di bevande gassate sia a pasto che durante il giorno; l’uso di merendine troppo ricche in grassi, l’uso delle gomme da masticare; l’introduzione di cioccolato o derivati, di menta o derivati, l’abitudine al fumo, al caffè, all’alcol; lo sdraiarsi in poltrona subito dopo mangiato; l’uso di vestiti troppo stretti, ecc. 

Spesso mi si riferisce anche uno stile di vita tutto di corsa, in perenne affanno,  specie degli adulti, che così condiziona anche i piccoli, vivendo la giornata sempre con l’assillo delle troppe cose da fare … e in queste situazioni si aumenta lo stato di stress e si aumenta la deglutizione e sia aumenta così l’aerofagia e così aumenta la distensione gastrica …

Lo stato di stress è importante: ad es. ho notato come la distensione gassosa gastrica/addominale nei bambini in età scolare sia molto minore quando sono nelle vacanze estive !

Sono tutti fattori che inducono situazioni favorenti episodi di reflusso gastro-esofageo che poi alla lunga portano a una o più delle manifestazioni suddette.
Non solo: se tali manifestazioni infiammatorie sono presenti nei distretti interessati da una reazione allergica, la somma delle due manifestazioni infiammatorie non è aritmetica ma esponenziale.
Non solo:  sempre in questi casi di coesistenza di allergia e di  manifestazioni extradigestive di reflusso g-e, quest’ultimo peggiora le manifestazioni allergiche sia come durata che come intensità in quanto lo stato infiammatorio dell’uno abbassa la soglia di scatenamento allergico per alterata permeabilità delle mucose stesse e per riduzione dei meccanismi immunologici di protezione.

 

Alcune fonti documentali specifiche

Astarita C, Gargano D, Cutaiar M. et al. Gastroesophageal reflux disease and asthma: an intriguing dilemma. Allergy 2000;55(S61):52-55

Baldi F, Cavoli C, Ghersi S, Cappiello R. Manifestazioni extraesofagee della MRGE. Agg Med 2003,27:249-252

Balson BM, Kravitz EKS, McGeady SJ. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in children and adolescents wits severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:159-164

Bigard M-A, Ducrotté P. Dossier. Reflux gastro-oesophagien. Quoi de neuf depuis le consensus de 1999 ? – La Revue du Praticien-Médecine Générale, 2011, 26, 287-292

Boeckxstaens GEE. Review aeticle: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007,26:149-160

Bombeck CT, Dillard DH, Nyhus LM. Muscular anatomy of the junctionand and role of phrenoesophageal ligament: autopsy study of sphinter mechanism. Ann Surg. 1966;164:643-654

Bonarrigo A, Amico G, Denaro A. Reflusso e patologia laringea. In: Mansi N, Procaccini A, Zappone C. (a cura di). Patologie non oncologieche di interesse ORL. Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.I.C.O. . Napoli, 2005.

Capizzi D, Capizzi FD. La malattia da reflusso gastroesofageo e l'ernia iatale. Opzioni e algoritmi.C.G. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2009.

Castell DO, Murray JA, Tutuian R, et al. Review article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease – oesophageal manifestations. Aliment Pharmacol Ther 2004,20(S9)14-25

Cézé N, Dorval E. Reflux gastro-oesophagien. Hernie hiatale. Chez l’adulte. La Revue du Praticien 2010,60:993-998

De Giorgi F, Palmiero M, Esposito I, et al. Pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease. Acta Otorhinolaringol Ital 2006,26:241-246

Dupont C, Waguet J-C. Reflux gastro-oesophagien et manifestations respiratoires de l’enfant. Rev Fr Allerg Immunol Clin 2005;45:127-133

Fornaro M. Dal Bon E. Bissolo F, et al. Indicazioni alla pH-metria esofagea. Medico e Bambino 2009;28:243-247

Grillo C, Maiolino L, Caminiti D. et al. Reflusso gastroesofageo e sintomatologia faringo-laringea. Acta Medica Mediterranea 2004, 20:155-158

Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association. J Allergy Clin Immunol 1999;104:251-259
Jones R, Glamiche JP. Review: What do we mean by GERD? – definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005, 22 (S1): 2-10

Huang Q. Definition of the esophagogastric junction. A critical mini review. Arch Pathol Lab Med 2011,135:384-389

Lamireau T, Rebouissoux L, Dobremez E. Reflux gastro-oesophagien. Hernie hiatale. Ckez le nourisson et chez l’adult. La Revue du Praticien 2011,61:569-574

Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med 2008 ;359 :1700-1707

Nancey S, Flourié B. Les gaz intestinaux. Le Concours Médical 2000, 122-24 : 1651-1654

Odze R. Barrett esophagus: histology and pathology for the clinician. Nat Rev Gastroenterol. 2009;6:478-490

Rolla G, Colagrande P, Magnano M, et al. Extrathoracic air way dysfunction in cough associated with gastroesophageal reflux. J Allergy Clin Immunol 1998;102:204-209

Savarino V, Fiocca V. Fisiopatologia e diagnosi della MRGE. Agg.Med.2003,27:243-248

Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006,24(S2):10-16

Takubo K, Vieth M, Aida J, et al. Differences in the definitions used for esophageal and gastric disease in different countries.Digestion 2009, 80:248-257

Valerii MC. Ruolo del recettore CB1 nella malattia da reflusso gastro-esofageo erosiva e non erosiva. Tesi Dottorato di Ricerca in Scienze Medico-chirurgiche Gastroenterologiche e dei trapianti, 2010, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna