SINDROME RINO-BRONCHIALE - CORRELAZIONE TRA ALTE E BASSE VIE RESPIRATORIE

RINITE-ASMA

RINOSINUSITE-ASMA

POLIPOSI RINOSINUSALE-ASMA

 

Il termine “Sindrome Rino-Bronchiale” è stato introdotto molti anni fa per definire quadri patologici  con caratteristiche infiammatorie di tipo prevalentemente infettivo,  rappresentati principalmente da rinosinusiti croniche,  associate o seguite da tracheobronchiti ricorrenti.
Numerosi studi tuttavia hanno chiarito come l’infiammazione nasale, a substrato allergico o no, semplice o con sovrapposizione di una infezione batterica, possa favorire il propagarsi della infiammazione a carico delle vie aeree inferiori. 

Possiamo trovare tale correlazione in almeno tre situazioni
- rinite ed asma
- rinosinosinusite ed asma
- poliposi nasale ed asma

 

RINITE ED ASMA
La rinite allergica è caratterizzata da una infiammazione IgE-mediata indotta dalla esposizione allergenica. Le cellule coinvolte quali T linfociti, eosinofili, mastociti e basofili liberano varie sostanze che scatenano la sintomatologia allergica, e le citochine poi  inducono e amplificano la cascata infiammatoria. Tale meccanismo induce un processo infiammatorio sia locale che sistemico: infatti è stato dimostrata questa relazione bidirezionale tra naso e bronchi  mediante modelli sperimentali nei quali  lo stimolo nasale allergico induceva una risposta bronchiale, e la stimolazione bronchiale dava luogo ad una reazione nasale.
E’ quindi ovvio che le vie respiratorie costituiscano un’unica unità anatomo-funzionale. Esistono infatti varie similarità tra vie respiratorie superiori e inferiori, quali
- epidemiologicamente : varie studi rilevano l’associazione tra rinite allergica e asma.
- anatomicamente : l’epitelio respiratorio sostanzialmente è lo stesso dalle cavità nasali ai bronchioli
- fisiologicamente: il naso e  i bronchi evidenziano la medesima innervazione adrenergica e vagale
- immunopatologicamente: mastociti, T linfociti, ed eosinofili possono infiltrare le via aeree sia superiori che inferiori
- fisiopatologicamente: la limitazione del flusso aereo è la principale conseguenza funzionale sia della rinite allergica che dell’asma
- terapeuticamente: antistaminici, antileucotrieni , corticosteroidi, immunoterapia specifica possono esser prescritti per entrambe le patologie cliniche. (Ciprandi, 2006)
Pertanto è possibile che una rinite allergica promuova, scateni, mantenga, peggiori un’asma attraverso una serie di meccanismi fisiopatologici:
- attraverso il riflesso vagale, il cosiddetto riflesso rinobronchiale
- attraverso un passaggio per contiguità dell’infiammazione allergica dal naso ai bronchi
- attraverso il rilascio sistemico di mediatori e di citochine
- attraverso un meccanismo irritante quale il post-nasal drip
- attraverso la respirazione orale determinata dalla ostruzione nasale: tale respirazione a causa della penetrazione di aria fredda e secca induce una iperreattività bronchiale
Tutto questo rende ragione di una stretta connessione tra naso e bronchi.
Detto questo si può affermare
- ci sono evidenze che la rinite allergica rappresenti un fattore indipendente di rischio per lo sviluppo di asma, rispetto a quelli che non hanno una rinite allergica
- ci sono vari studi epidemiologici che hanno evidenziato come sia frequente l’associazione tra rinite allergica e asma. Nonostante le due patologie presentino separatamente incidenze alquanto diverse, pari al 5% per l’asma e al 20% per la rinite, l’analisi della comorbilità tra le due condizioni indica che una gran parte degli asmatici soffre di rinite (l’80% nella popolazione generale e il 58% nei soli adulti); nei bambini asmatici la prevalenza di rinite allergica è 7 volte maggiore rispetto ai soggetti sani
- ci sono studi che evidenziano come una percentuale clinicamente rilevante di pazienti con una semplice rinite (con soli sintomi nasali)  possono essere interessati da  un coinvolgimento bronchiale non percepito, asintomatico, quindi  dando origine ad un certo grado di iperreattività bronchiale
- l’iperreattività bronchiale comunque molto frequente nelle riniti risulta  essere un importante  rischio di asma sia nelle riniti allergiche stagionali che in quelle perenni,
- E’ stato dimostrato come gli eosinofili rappresentino il miglior marker della reazione allergica. Studi clinici hanno dimostrato una significativa relazione tra la conta degli eosinofili nasali e i risultati  spirometrici, compresi FEF25-75, FEV1 e Ipereattività bronchiale. Stando così a significare che tanto più intensa è l’infiammazione nasale , tanto maggiore è l’interessamento bronchiale. Questo fatto enfatizza il concetto che l’infiammazione nasale significativamente coinvolge la funzione bronchiale essendoci una correlazione diretta tra numero di eosinofili e il risultato spirometrico. Anche recentemente sempre nella linea concettuale di considerare una unica unità la via respiratoria e quindi un’unica malattia, uno studio ha dimostrato come l’eosinofilia nasale fosse altamente correlata e predittiva della eosinofilia delle vie aeree, sottolineando l’importanza del lavaggio nasale e come quindi il naso potrebbe veramente rappresentare una vera finestra sulla situazione polmonare.

In sostanza tutte queste evidenze non fanno altro che confermare come l’ostruzione nasale attraverso vari meccanismi fisiopatologici (respirazione orale, assorbimento sistemico di mediatori e di citochine, post-nasal drip, riflesso nervoso) va a colpire il flusso aereo bronchiale.
Da ciò ne segue anche un’altra considerazione: trattare presto la patologia nasale rappresenta una tappa fondamentale della cura del paziente con rinite allergica e asma.

 

RINOSINUSITE E ASMA
Dal 1997 il termine Rinosinusite viene correntemente impiegato in sostituzione di quello di sinusite per indicare i processi infiammatori acuti e cronici della mucosa nasale e di quella contigua di uno o più delle quattro paia di seni o cavità paranasali. Ciò è giustificato dal fatto che in corso di sinusite è di comune riscontro la rinite, e d’altra parte che fino al 95% dei soggetti con rinite acuta già da un banale raffreddore sono documentabili segni TC di sinusite. Inoltre la rinite allergica si complica in sinusite nel 25-70% dei casi.
I rapporti tra rinosinusite ed allergia respiratoria sia in età pediatrica che in età adulta rende ragione del fatto che almeno un paziente  su due con rinosinusite  dimostri atopia o criteri clinici di rinite allergica. Di converso in pazienti con asma allergico sono evidenziabili  nel 50-70% dei casi varie anormalità dei seni paranasali , con significativa correlazione nelle forme severe associate a flogosi eosinofila e altri marker di infiammazione.
Il trattamento mirato della sinusite in età infantile si è dimostrato efficace nella riduzione della iperreattività bronchiale nell’asma infantile.

POLIPOSI  RINOSINUSALE  ED ASMA
La poliposi nasale rappresenta una forma estrema di flogosi cronica ad origine dai seni paranasali
con proprie peculiarità anatomo-istologiche.
Dati epidemiologici consolidati indicano che l’incidenza di poliposi nasale in pazienti asmatici è di circa il 6%,mentre circa il 30% dei soggetti con poliposi nasale sviluppa asma.
L’asma può però anche precedere la poliposi, tuttavia questo accade raramente, mentre molto più frequentemente l’asma può seguire e complicare una poliposi sviluppatasi anche molti anni prima: in tal senso la poliposi viene considerata un fattore scatenante e aggravante l’asma con sintomi clinici permanenti, con forte limitazione delle attività fisiche e con la necessità di frequenti ricorsi al Pronto Soccorso (Lamblin am j resp crit care med 2000, 161:406-413)


Sia la Rinosinusite che la poliposi rinosinusale può agire sulla malattia asmatica almeno attraverso tre meccanismi
1. il drenaggio passivo delle secrezioni nasali durante il sonno
2. la riduzione della  soglia della stimolazione vagale durante le infezioni dei seni paranasali
3. la produzione in ambito delle vie aeree superiori di citochine pro-infiammatorie e broncocostrittrici che possono aggravare oppure degenerare una iperreattività bronchiale non specifica.

A conferma dello stretto rapporto tra poliposi nasale e asma è stato osservato che il trattamento chirurgico della poliposi nasale  induce una riduzione della frequenza degli aggravamenti dell’asma  anche se, in base ad altre osservazioni, la stessa chirurgia potrebbe essere sorgente di un peggioramento o di un aumento dei rischi di recidiva di poliposi con accorciamento dell’intervallo di ricomparsa.


CONCLUSIONI
Tutto questo rende necessario, in occasione di una delle suddette associazioni, non un controllo frazionato o settoriale, ma  un controllo clinico-funzionale complessivo, totale  sia delle alte che delle basse vie respiratorie. E’ importante pertanto in corso di asma controllare la situazione rinofaringea, come pure in occasione di rinite acute recidivanti o di rinite persistenti o di poliposi nasali è altrettanto importante una valutazione clinica  e funzionale dell’apparato respiratorio.

 

Principali fonti documentali generali in Cultura Allergologica
Alcune fonti documentali specifiche:

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