ASMA BRONCHIALE ALLERGICO E NON

L'ASMA BRONCHIALE ALLERGICO E NON

  

L'asma bronchiale rappresenta una ostruzione reversibile delle vie aeree, determinata da una  infiltrazione di cellule infiammatorie  (mastociti, eosinofili, linfociti) più o meno marcata, responsabile dei sintomi e dell’iperreattività bronchiale a stimoli anche minimi.

I quadri clinici tuttavia si presentano assai variabili da caso a caso (da situazioni semplici a situazioni assai gravi e complicate)  in quanto vengono ad inserirsi nella suddetta definizione anche fattori individuali come l'età dell'insorgenza, l'esposizione a fattori di rischio, la permanenza di uno stato infiammatorio con modificazioni strutturali della mucosa bronchiale, detto rimodellamento  caratterizzato da danni epiteliali persistenti, da ipertrofia dello strato muscolare, dalla formazione di nuovi vasi, aumento della matrice connettivale con riduzione o frammentazione delle fibre elastiche, ispessimento della membrana basale, ecc.)  e con conseguente perdita della reversibilità della ostruzione, e nondimeno anche l'associazione possibile con altre malattie respiratorie oppure anche generali, sistemiche.

L'infiammazione delle vie respiratorie provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante (detto wheezing), dispnea (difficoltà respiratoria) , senso di costrizione toracica e tosse inizialmente secca e stizzosa che spesso precede l'accesso asmatico vero e proprio, e poi di solito al termine dell'attacco più produttiva con espettorazione di muco denso e filante, in particolare durante la notte e al mattino presto.

Questi sintomi sono di solito associati con una diffusa, ma variabile, ostruzione del flusso aereo, che è almeno parzialmente reversibile spontaneamente o dopo terapia.

L’infiammazione provoca anche un aumento della responsività delle vie aere a numerosi stimoli irritativi (iperreattività bronchiale). 

Tutte le forme di asma bronchiale evidenziano  analoghe caratteristiche infiammatorie ed inoltre è necessario sottolineare come il quadro infiammatorio possa mantenersi  ed evolvere indipendentemente dalla persistenza del fattore eziologico specifico.

  

FATTORI DI RISCHIO E SCATENANTI

  

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FATTORI DI RISCHIO

L'asma è la conseguenza di una interazione tra un terreno predisponente genetico e fattori ambientali. Pertanto i fattori di rischio sono sia intrinseci (legati al paziente) sia estrinseci (legati al modo di vita e all'ambiente)

Fattori principali di rischio individuali per la comparsa dell'asma

• predisposizione genetica. L'asma, l'iperreattività bronchiale e l'allergia sono controllati da numerosi geni e numerosi sono gli studi a tutt'oggi pubblicati (oltre 1000) con oltre 200 geni associati all'asma o alle sue diverse manifestazioni cliniche (fenotipi)  La componente ereditaria incide approssimativamente per il 30-60% (in misura crescente quanto più importante sono l’asma o l’atopia nei due genitori, dove la madre ha un ruolo preponderante). L'eterogeneità delle forme cliniche dell'asma verosimilmente riflette l'eterogeneità genetica. 

• atopia : come sopra

• iperresponsività delle vie aeree : presenza di maggiore responsività delle vie aere a numerosi stimoli irritativi

• obesità: l'obesità in sè rappresenta un rischio di sviluppare un'asma, oltre che ad essere un fattore di aggravamento

Fattori principali di rischio ambientali per la comparsa dell'asma

allergeni. Ad es.graminacee, parietaria, assenzio selvatico, olivo, cipresso, betulla, dermatofagoid, gatto, muffe. Meno frequente per allergeni alimentari o per farmaci. E' pur vero che alcuni allergeni presenti in uovo, latte noci e pesce possano provocare asma, ma non è ancora appurato che siano essi da soli capaci di tale sintomatologia senza una preesistente condizione di malattia. 

sensibilizzanti per esposizioni professionali. Ad es. isocianati, anidride ftalica, aldeidi, metalli quali sostanze chimiche che interessano numerosi lavoratori es. verniciatori, carrozzieri, chimici, conciatori, ecc. L'asma professionale può raggiungere anche il 15% di tutte le forme asmatiche nei giovani adulti, differenziandosi dalle altre forme di asma preesistenti che si accentuano dopo esposizione di agenti irritanti presenti nell'ambiente lavorativo.

• fumo di tabacco sia attivo che passivo.  Il tabagismo passivo aumenta l'intensità e la frequenza delle crisi d'asma. Nel bambino poi esiste una relazione dose-effetto.

• inquinamento atmosferico: si dimostra ormai da anni che tanto maggior è l'innalzamento di parametri di inquinanti atmosferici tanto maggior è il ricovero ospedaliero per malattie respirsatorie e in particolare per cirsi asmatiche;
•infezioni delle vie respiratorie, specie virali quali rhinovirus e altri virus respiratori: non solo causano ricuatizzazioni asmatiche, ma possono in soggetti predisposti essere essi stessi i responsabili dell'inzio della malattia.

• abitudini alimentari con aumento di peso, scarsa attività fisica.

farmaci: in età infantile fattori di rischio possono essere antibiotici e antipiretici prescritti in modo eccessivo;  sicuramente responsabili di crisi asmatiche sono l'acido acetilsalicilico e i farmaci antiinfiammatori non steroidei. Anche gli antagonisti beta-2 adrenergici (=beta-2 bloccanti) possono determinare in asmatici delle crisi anche gravi. Ricordo poi che in asmatici  i farmaci ACE inibitori possono non essere tollerati per la comparsa di tosse come effetto collaterale.

fattori ormonali: in modo preponderante nella donna, l'asma può essere ritmato dai fenomeni  che accompagnano la vita sessuale:  il ciclo mestruale : in fase premestruale si può avere una recrudescenza; nella menopausa è possibile la comparsa di un'asma grave oppure l'aggravamento di un'asma preesistente; nella gravidanza ci possono essere dei peggioramenti come dei miglioramenti.

 • la rinite : un altro fattore di rischio per la comparsa dell'asma è la presenza di rinite come ampiamente sottolineato nella sindrome rino-bronchiale (vedi)

 

FATTORI SCATENANTI

• L’esercizio fisico è una frequente causa scatenante di crisi asmatiche, specie se intenso (senza un "riscaldamento" preparatorio) in particolare nei bambini e negli adolescenti atopici. La corsa, specialmente in condizioni ambientali di bassa temperatura atmosferica e bassa umidità, è certamente il tipo di sforzo meno tollerato dall’asmatico. Tra gli sport meglio tollerati e quindi raccomandabili, vi sono il nuoto (anche se il cloro delle piscinepuò essere un fattori scatenante), la pallavolo e la marcia, che prevede un sforzo regolare anche se prolungato.

.• Il reflusso gastroesofageo può essere elemento scatenante di episodi di broncospasmo e, se non diagnosticato e curato, può rendere mal controllabile l’asma bronchiale. In alcuni casi può avere un ruolo eziopatogenetico nell’iperreattività bronchiale.

• l’aria fredda e/o secca
• l’iperventilazione (da prolungate risate, da crisi ansiosa, eccetera)
• gli inquinanti ambientali (PM10, PM 2,5, ozono, biossido di azoto, ecc.)
• il fumo di sigaretta, specie se in gravidanza
• alcuni additivi e coloranti alimentari (es. i solfiti, benzoati, ecc.)
• l’acido acetilsalicilico e i FANS
gli allergeni a cui il soggetto è sensibile.
• le infezioni : i virus sono molto importanti nello scatenamento di crisi asmatiche : ad es. prima dei 2 anni è stato riconosciuto il ruolo scatenante del virus respiratorio sinciziale; nell'infanzia i virus parainfluenzali, i rhinovirus, il Mycoplasma pneumoniae; nell'adulto il virus influenzale. 

 • l'inosservanza terapeutica

   

DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE

 

LA STORIA CLINICA

Una corretta raccolta di informazioni anamnestiche attraverso una serie di precise domande quali le sottostanti   permette di sospettare l’asma in circa il 60% dei pazienti affetti.

Hai mai avuto attacchi di difficoltà respiratoria a riposo, di giorno e/o di notte, o dopo attività fisica?
• Hai mai udito fischi o sibili nella respirazione, a riposo di giorno e/o di notte, o dopo esercizio fisico?
• Hai mai avuto tosse fastidiosa, specialmente di notte, oppure dopo attività fisica?
• Se hai avuto un raffreddore hai notato se si trasforma facilmente in bronchite o impiega più di 10 giorni per guarire?
• Hai assunto farmaci antinfiammatori non steroidei o beta bloccanti?
• La difficoltà di respiro si manifesta prevalentemente durante o dopo i pasti, nelle ore notturne o quando sei disteso in posizione supina?
• Quando c’è molto smog o ti trovi nel periodo di maggior concentrazione di pollini ha mai avuto difficoltà a respirare o percepito fischi o sibili nel farlo?
• Ha mai avuto difficoltà respiratoria e/o tosse secca inalando inalando intense profumazioni?
• Ha mai avuto la sensazione di un liquido o di un qualcosa  che scende dal naso alla gola, con raucedine, irritazione della gola?
• Ha mai bruciori al petto, rigurgiti acidi o eccessiva dilatazione gastrica con frequenti eruttazioni o nausea?
• I sintomi le passano completamente dopo un trattamento con farmaci antiasmatici?

I sintomi più frequentemente riferiti dai pazienti asmatici sono la sensazione di difficoltà respiratoria e di costrizione toracica, il respiro sibilante e la tosse. Questi sintomi sono  in genere tra di loro variamente espressi, anche se raramente possono manifestarsi singolarmente, come ad esempio, nei pazienti con tosse come espressione asmatica, la tosse persistente può comparire da sola oppure precedere o scatenare un episodio di broncospasmo.

Nel paziente asmatico di solito la tosse è secca, ma quando si manifesta alla fine di una crisi asmatica si accompagna alla emissione di scarse quantità di secrezioni vischiose di colore giallo madreperlaceo, cui consegue la sensazione di un notevole miglioramento della capacità respiratoria. E' poi possibile nel paziente asmatico una caratteristica espettorazione di piccole formazioni rotondeggianti che riproducono il diametro delle vie aeree nelle quali si è formato.

I sintomi si manifestano in maniera parossistica, sia che siano scatenati da stimoli aspecifici vari, quali fumi o gas irritanti, aria fredda, iperventilazione indotta da esercizio fisico o dalla risata, che da stimoli specifici come nell'asma allergica o professionale.

I sintomi inoltri possono presentarsi o essere più gravi in alcuni periodi dell’anno, indicando un possibile ruolo dell’esposizione ad allergeni stagionali.

Nella raccolta dei sintomi è importante la frequenza (giornaliera, settimanale o mensile), il ritmo giorno notte e l’intensità, per determinare il livello di gravità dell’asma, tenendo presente, però, che alcuni pazienti asmatici hanno una scarsa percezione dei sintomi e tendono a sottostimare sia la frequenza, sia l’intensità delle manifestazioni asmatiche.

L’anamnesi deve comprendere anche informazioni quali la familiarità per malattie allergiche o polmonari, la storia personale di malattie atopiche (crosta lattea, eczema, orticaria, rinite, intolleranze alimentari), la presenza o meno di abitudine al fumo, l’attività lavorativa.

 

L'ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo può risultare del tutto negativo nei pazienti con asma lieve intermittente o quando il soggetto è osservato al di fuori della crisi respiratorie. Solo occasionalmente l’esecuzione di respiri profondi o l’iperventilazione provocano accessi di tosse secca.

Nei pazienti con asma moderato persistente e grave, l’auscultazione del torace può rilevare rumori continui in genere ad alta tonalità (sibili), prevalentemente espiratori, specie se si fa effettuare al paziente un’espirazione forzata.

Nei pazienti con asma cronico sono osservabili i segni dell’ostruzione e dell’iperinsufflazione cronica (modificazione della conformazione toracica, iperfonesi plessica) eventualmente associati a rumori respiratori discontinui a bassa tonalità (ronchi), più tipici della BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva).

I pazienti con grave crisi asmatica manifestano intensa dispnea con difficoltà a parlare, tachicardia, l'utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, retrazione dei muscoli intercostali e talvolta cianosi. In questi pazienti spesso i rumori respiratori possono essere assenti (silenzio respiratorio).

 

CONFERMA DEL SOSPETTO DIAGNOSTICO

La spirometria, sia di base sia dopo somministrazione di una dose singola di broncodilatatore o dopo un breve ciclo di terapia antiasmatica, il monitoraggio del PEF e il test di broncostimolazione aspecifico sono i test necessari per accertare la presenza di asma bronchiale in quanto rappresentano i tests che possono dimostrare  la presenza di una broncocostrizione variabile, spesso reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico, e  l' aumento della reattività bronchiale

  

Spirometria di base e dopo broncodilatatore
Di regola, nei pazienti con asma di grado moderato o grave le prove di funzionalità respiratoria dimostrano la presenza di ostruzione delle vie aeree. In questi pazienti, il riscontro di reversibilità dell’ostruzione bronchiale, considerata come un incremento del volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1) pari al 12% del valore di base e superiore a 200 ml in valore assoluto dopo somministrazione di 400 mcg di salbutamolo, è considerato sufficiente per confermare il sospetto diagnostico di asma bronchiale.

 

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Curve spirometriche tipiche prima e dopo broncodilatazione.

A sx curva volume-tempo e a dx flusso-volume: prima della broncodilazione FEV 1 pari a 2,71 L, dopo broncodilatazione FEV1 3,07 L (aumento del 13%)

 

Nei pazienti con ostruzione delle vie aeree che non rispondono acutamente al broncodilatatore può essere valutato l’incremento di FEV1 dopo 2-4 settimane di trattamento con broncodilatatori e corticosteroidi per via inalatoria ad alte dosi.

  

Spirometria di base e dopo broncocostrittore

La maggior parte dei pazienti con asma di grado lieve intermittente in fase di quiescenza presenta valori di funzionalità respiratoria normali e la somministrazione di un farmaco broncodilatatore a breve durata d’azione non determina variazioni significative dei parametri funzionali di base.

In questi casi il test strumentale fondamentale per capire se l’eventuale tosse ha origine asmatica è rappresentato dalla misura dell’iperreattività bronchiale.

L’iperreattività bronchiale è caratterizzata da una risposta delle vie aeree in senso broncostruttivo a una varietà di stimoli broncocostrittori aspecifici (fisici, chimici, farmacologici) o specifici (allergeni, farmaci),molto più marcata che nei soggetti non affetti. Gli stimoli aspecifici inducono broncocostrizione nella maggior parte dei pazienti asmatici indipendentemente dall’eziologia della malattia; alcuni sono più sensibili, ma meno specifici (come gli stimoli farmacologici colinergici), altri sono meno sensibili, ma più specifici (come gli stimoli fisici) e individuano probabilmente la categoria di pazienti più gravi.
Nella pratica clinica il test è effettuato facendo inalare al paziente concentrazioni (o dosi) crescenti di un agente broncocostrittore aspecifico (generalmente metacolina) attraverso un nebulizzatore; l’inalazione viene proseguita fino alla massima concentrazione erogabile o fino a una riduzione del FEV1 uguale o maggiore del 20% rispetto al valore basale.

I risultati sono espressi come concentrazione (o dose) provocativa (PC20FEV1 o PD20FEV1) in mg/ml (o mcg) di metacolina; il valore è ricavato dalla curva dose risposta disegnata riportando sulle ascisse le concentrazioni di metacolina e sulle ordinate i decrementi percentuali del FEV1 rispetto al valore basale

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Curve dose-risposta alla metacolina (broncocostrittore)

A sx curva dose-risposta alla metacolina in un soggetto normale e a dx quella di un soggetto con asma. 

 

Nella pratica clinica il test è considerato negativo quando la PC20FEV1 è superiore a 8 mg/ml (o superiore a circa 800-1.000 mcg nel caso della PD20FEV1). L’iperreattività bronchiale è presente nella maggioranza dei pazienti asmatici, per cui la negatività del test di broncostimolazione con metacolina rende poco probabile la diagnosi di asma bronchiale. Alcuni studi hanno infatti dimostrato che il valore predittivo negativo del test di broncostimolazione è molto elevato (85-95%); al contrario il valore predittivo positivo varia dal 60% al 82%. Ciò è dovuto al fatto che l’iperreattività bronchiale non è presente solo nei pazienti asmatici, ma può essere causata anche da altre patologie, quali infezioni virali delle vie aeree superiori, fibrosi cistica, malattia da reflusso gastroesofageo e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

 

Monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF)
Il PEF è il più alto flusso espiratorio ottenuto durante una manovra di espirazione forzata eseguita subito dopo un’inspirazione massimale a capacità polmonare totale.

I misuratori di PEF sono strumenti semplici, ma poco sensibili per dimostrare la presenza di ostruzione bronchiale e il loro uso non è raccomandato per la diagnosi di asma: possono essere utilizzati come strumenti di monitoraggio nei pazienti ai quali non è possibile ripetere l’esame spirometrico a intervalli regolari.

Il periodico monitoraggio domiciliare del PEF è, talvolta, utile al paziente per rendersi conto di eventuali segnali di deterioramento funzionale.

Idealmente, il PEF dovrebbe essere misurato due volte al giorno: al mattino, quando i valori sono più bassi e alla sera, quando i valori sono generalmente massimi.

Ulteriori misurazioni sono consigliate in caso di insorgenza dei sintomi asmatici, per valutare l’importanza di specifici fattori scatenanti (allergeni o esposizioni professionali).
Il monitoraggio del PEF fornisce una semplice valutazione della variabilità della funzione respiratoria. Una variabilità giornaliera del PEF maggiore del 20% o un miglioramento del PEF di almeno il 15% dopo inalazione di un broncodilatatore o dopo un ciclo di trattamento steroideo sono considerati indicativi di asma.

Un metodo semplice per calcolare la variabilitPEAK_FLOW_DIAGRAMMAX_INTERNETà del PEF in un soggetto con multiple misurazioni nel corso di due settimane è quello riportato nella figura sottostante: 

la VARIABILITA' in % si calcola in  questo modo :

400 - 300 = 100

100: 400 = 0,25  = 25 %

  

Tuttavia, poiché l’asma è una condizione patologica assai variabile,  uno scostamento giornaliero del PEF nei limiti della norma non esclude la presenza di malattia.

In questi casi, può essere utile il calcolo della variabilità considerando le misurazioni di PEF ottenute dopo azione di un broncodilatatore.

Monitoraggi prolungati del PEF possono essere utili, oltre che per la diagnosi, anche per valutare l’efficacia della terapia.

La durata ottimale di monitoraggio del PEF è di circa 2 settimane, da ripetere, eventualmente, in diversi momenti dell’anno.

Generalmente, periodi più prolungati di monitoraggio del PEF sono poco utili per via del venir meno dell’adesione del paziente, ma possono essere indicati in pazienti con asma grave o scarsi percettori dei propri sintomi.
Pur essendo disponibili in letteratura valori predetti di PEF, a causa di una grande variabilità interindividuale, è consigliabile utilizzare valori predetti personalizzati, ottenuti monitorando il PEF mentre il paziente è in fase stabile di malattia e sotto trattamento farmacologico massimale. Il cosiddetto personal best PEF, così determinato, dovrebbe essere considerato il riferimento per il valore assoluto della misura e per la valutazione della variabilità giornaliera del flusso.

  

 La radiografia del torace

 

Nell'asma l'esecuzione di una radiografia del torace ha lo scopo di escludere altre diagnosi quali la presenza di bronchiectasie, o di BPCO o di fibrosi cistica, in quanto tale radiografia risulta normale nella maggior parte dei soggetti con asma.

 

ALTRE INDAGINI

In molti casi la diagnosi di asma bronchiale può essere fatta con facilità in base alle indagini diagnostiche sopra menzionate (spirometria basale e dopo broncodilatatore, monitoraggio del picco di flusso espiratorio, test di provocazione bronchiale con metacolina): si tratta in genere dei malati più tipici (giovani, non fumatori, con componente allergica) e in questi casi può non essere necessario ricorrere ad altre indagini funzionali, all’infuori di una radiografia del torace che escluda altre patologie.

Nei casi clinicamente più complessi e difficili, con probabilità di sovrapposizione con altre patologie polmonari croniche ostruttive (bronchite cronica ed enfisema) e in soggetti
con quadri clinici meno tipici (anziani, fumatori, soggetti con segni di rinosinusite cronica, o di reflusso gastro-esofageo, o di esposzioni professionali allergiche, oppure studio dell'entità dell'infiammazione polmonare, ecc.) è opportuno ricorrere a ulteriori indagini, da effettuarsi nei vari settori specialistici di pertinenza: quali spirometria completa, diffusione polmonare del CO, TAC torace, studio della iperreattività bronchiale con stimoli non farmacologici o con stimoli specifici allergenici, studio dell'espettorato indotto, broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL), biopsia bronchiale, misura dell'ossido nitrico nell'aria esalata, TAC seni paranasali, pHmanometria esofagea e gastroscopia.

 

 

GLI ESAMI EMATOCHIMICI

Un’eosinofilia ematica, peraltro non specifica di asma o rinite e presente solo in una minoranza di soggetti con asma in fase di attività, può essere presente sia nelle forme a patogenesi allergica o sia in quelle non allergica. I maggiori livelli di eosinofilia si riscontrano nelle forme di asma bronchiale intrinseco associato a poliposi nasale; in genere, comunque, si tratta di percentuali di eosinofili nel sangue circolante inferiori a 15-20%; valori più elevati devono far sospettare la presenza di patologie diverse (collegate all’asma, come la Sindrome di Churg Strauss e altre).

Il dosaggio delle IgE totali sieriche è utile solo per due motivi:

• contribuire a definire lo stato di atopia come fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma e della rinite;
• stabilire la dose delle Anti-IgE (omalizumab) da utilizzare in un ristretto gruppo di pazienti con asma grave non controllato, allergici ad allergeni perenni.

 

 

DIAGNOSI EZIOLOGICA NELL'ASMA ALLERGICO 

ricerca e dalla identificazione della  possibile causa allergica mediante l’esecuzione delle prove allergologiche cutanee (vedi prick-test), eventualmente seguita dalla ricerca delle IgE sieriche specifiche (RAST) per gli allergeni respiratori sospettati oppure  mediante test specifici nel caso delle forme professionali ( da eseguirsi eventualmente in strutture altamente specializzate o in centri di Medicina del lavoro)

Si sottolinea come sia opportuno ricorrere ai test in vitro solo quando l’anamnesi e le prove cutanee non sono sufficienti per una diagnosi eziologica sicura.
Inoltre si deve ricordare come la presenza di anticorpi IgE specifici, sebbene rappresenti uno stato di sensibilizzazione, non necessariamente si correla alla coesistenza di manifestazioni cliniche.

Nei soggetti con storia clinica indicativa è utile ripetere i test anche successivamente alla prima indagine, per la frequente insorgenza di nuove sensibilizzazioni (marcia allergenica).

Nei soggetti in cui si sospetti fortemente un’origine alimentare dell’asma, è opportuno estendere la ricerca allergologica anche agli allergeni alimentari.
Si deve ricordare che l’asma bronchiale da allergia alimentare si associa quasi sempre a manifestazioni a carico di altri organi (cute e apparato gastroenterico) e alla sensibilizzazione a inalanti.

La scelta degli allergeni da testare dovrebbe essere effettuata in base alla sintomatologia clinica e alla stagionalità; sulla base dei dati ottenuti dal campionamento aerobiologico della concentrazione dei vari pollini  e pubblicati nei vari bollettini pollinici regione per regione e anche provincia per provincia.

La terapia farmacologica in atto con un antistaminico può inibire la risposta cutanea e pertanto il test va eseguito dopo un opportuno periodo di sospensione del farmaco proporzionale all’emivita dello stesso (vedi tabella sottostante)

 

 

Alcuni antistaminici (molecola e alcune formulazioni commerciali (da Informatore farmaceutico – Medicinali 2011)

Periodo di sospensione in giorni

CETIRIZINA (Zirtec, Formistin, Cerchio, ecc. e i generici ecc.)

3-10

LORATADINA (Clarityn, Fristamin, ecc. e i generici)

3-10

IDROXIZINA (Atarax)

1-10

FEXOFENADINA (Telfast, e i generici)

3-10

KETOTIFENE (Zaditen, Ketoftil, ecc. e generico)

10

LEVOCETIRIZINA (Xyzal, e i generici)

5-7

DESLORATADINA (Aerius)

5-7

OXATOMIDE (Tinset)

1-10

 

I teofillinici e i ß2-agonisti non hanno alcun effetto sui test cutanei; i corticosteroidi inalatori non sono in grado di inibire i test cutanei, mentre quelli orali possono inibire la risposta solo per trattamenti prolungati.

Il dosaggio delle IgE sieriche specifiche (RAST) è un’integrazione ai test cutanei e quindi non rappresenta un esame di I livello (tabella 1.13). E’ opportuno sottolineare che la determinazione delle IgE sieriche specifiche non è influenzata dalla concomitante terapia farmacologica; per l’elevato costo, deve essere limitata agli allergeni su cui esiste un dubbio diagnostico e per altre motivazioni importanti (vedi sotto).

• controllo di test cutanei dubbi
• impossibilità di sospendere trattamenti con antistaminici
• rischio particolarmente elevato di reazioni sistemiche al test cutaneo
• dermografismo o grave dermatite
• non disponibilità di allergeni per test cutanei

 

CENNI DI TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

 

 

1)-  E' importante che l'asmatico impari a riconoscere e possibilmente ad evitare i fattori che possono scatenare i sintomi asmatici o una riacutizzazione asmatica, come ad es. gli allergeni sia ambientali che domestici o professionali, l'esercizio fisico (specie nel giovane e nel bambino), fattori climatici (es. aria freedda, la nebbia), il fumo, gli inquinanti atmosferici, ecc.  Spesso questa conoscenza associata ad un minimo trattamento farmacologico permette un efficace controllo  della malattia. Più importante ancora rappresenta l'allontanamento da fattori dimostratisi causa della malattia, come gli allergeni evitabili ad es. animali domestici. muffe, acari, agenti professionali. Per quanto riguarda il fumo esistono asmatici che continuano a fumare: si deve ricordare loro che ciò causa resistenza al trattamento e un quadro clinico instabile.

 

2)- Al momento della prima diagnosi di asma è importante definire il livello di gravità per decidere la terapia nel suo complesso. Poichè non c'è una stretta correlazione tra sintomi e riduzione della funzione respiratoria, l'eventuale esame spirometrico effettuato alla prima visita deve essere proseguito periodicamente per definire il controllo della malattia stessa. Da sottolineare poi come il livello di gravità alla prima visita non ha valore predittivo sulla risposta al trattamento: infatti soggetti con asma grave alla diagnosi riescono a raggiungere soddisfacenti controlli dopo trattamento farmacologico con dosi medie o anche piccole. Quindi la definizione di gravità alla diagnosi deve essere rivalutata ad ogni visita, non deve trascinarsi nel tempo come tale

.

 

Gravità

Sintomatologia

Sintomi notturni

FEV1 + variabilità del PEF

Livello 1

 

Intermittente

Sintomi < 1 volta alla settimana

Riacutizzazioni poco frequenti e di breve durata

PEF normale tra le crisi

< 2 volte al mese

FEV1 > 80% del teorico

Variabilità PEF < 20%

Livello 2

 

Lieve persistente

Sintomi > 1 volta alla settimana

< 1 volta al giorno occasionale riacutizzazione che altera la vita quotidiana o il sonno

> 2 volte al mese

FEV1 > 80% del teorico

Variabilità PEF del 20-30%

Livello 3

 

Moderato persistente

Sintomi quotidiani

Riacutizzazioni frequenti che alterano il sonno o la vita quotidiana

Moderate limitazioni della vita quotidiana

> 1 volta la settimana

FEV1 60-80% del teorico

Variabilità PEF > 30%

Livello 4

 

Grave persistente

Sintomi continui e importanti

Riacutizzazioni molto frequenti

Attività fisica limitata

Frequenti

FEV1 < 60% del teorico

Variabilità PEF > 30%

 

3)- Scelta della terapia farmacologica

Ad eccezione del Livello 1 (asma lieve intermittente), l'asma a tutti gli altri livelli di gravità va trattata con farmaci di fondo, in grado di tenere sotto controllo i sintomi, prevenire le riacutizzazioni e migliorare il più possibile i parametri respiratori.

 

 

 

Antiinfiammatori

Broncodilatatori

Prima scelta

CORTICOSTEROIDEI INALATORI

-          Beclometasone

-          Budesonide

-          Fluticasone

-          Flunidoside

 

Beta2-agonisti inalatori a lunga durata d’azione (LABA)

Seconda scelta

-          Antileucotrieni

-          Cromoni

-          Anti-IgE

-          Corticosteroidei orali

Teofillina orale a lento rilascio

Anticolinergici inalatori a lunga durata d’azione

 

 Il trattamento deve comprendere uno o più farmaci di fondo e comunque sempre corticosteroidi inalatori a dosi idonee al livello di gravità iniziale della malattia e alle caratteristiche del paziente.

La risposta alla terapia iniziale non è prevedibile. Iniziare con un livello basso (vedi più avanti la progressione dei livelli terapeutici) può portare ad un controllo della malattia più lentamente; iniziare con un alto livello  può portare al controllo della malattia rapidamente ma è necessario ricontrollare il paziente e rivalutare la situazione a breve distanza per evitare i rischi di effetti collaterali.  

Oltre alla terapia regolare è necessario consigliare come trattare eventuali sintomi aggiuntivi, come riconoscere e trattare soprattutto eventuali riacutizzazioni, ricordando come le riacutizzazioni possono comparire in tutti i pazienti asmatici anche in quelli che presentano le forme che appaiono come le più lievi.

Pertanto l'avvertenza di usare il salbutamolo (farmaco broncodilatatore ad azione rapida)alla comparsa di sintomi occasionali e di tenerlo sempre a disposizione  deve essere ricordata dal paziente  e poi rifarita al medico curante. Importantissimo è  riconoscere i sintomi prodromici di una riacutizzazione (che potrebbe poi richiedere interventi medici d'emergenza) : è stato dimostrato che la comparsa di una riacutizzazione grave è preceduta da un periodo di 5-6 gg in cui i sintomi e l'uso al bisogno del salbutamolo diventano sempre più frequenti

Potremmo pertanto schematizzare così:

a. uso di salbutamolo o terbutalina per controllare sintomi isolati, scatenati da fattori conosciuti oppure no, o come prevenzione di sintomi da fattori scatenanti noti quali ad es. esercizio fisico

b. per 1-2 settimane aumentare da 2 a 4 volte la dose di corticosteroidi inalatori e/o beta2-agosnisti a lunga durata d'azione di uso regolare o breve ciclo di corticosterodi orali (prednisone 25-50 mg al giorno per 5-10 giorni) nel trattamento di possibili riacutizzazioni asmatiche

.

4)- Valutazione del controllo.

Dopo la prima visita, le successive sono necessarie per valutare se il controllo della malattia è stato raggiunto. Sotto una tabella ricavata da GINA (vedi Fonti)

 

 

 

 

Asma controllato

Asma parzialmente controllato

Asma non controllato

Sintomi giornalieri

Nessuno

>2 volte la settimana

 

3 o più aspetti

presenti

nell’asma parzialmente

controllato

Limitazione delle attività giornaliere

Nessuna

Qualcuna

Sintomi notturni/risvegli

Nessuno

Qualcuno

Necessità di farmaco al bisogno

Nessuno

(< 2 settimana)

> 2 settimana

Funzione polmonare

(PEF o VEMS)§

Normale

<80% del predetto o del personal best (se conosciuto)

Esacerbazioni

Nessuna

1 o più/anno*

1 in qualsiasi settimana^

§  la funzione polmonare non può essere misurata nei bambini di 5 anni

* qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere seguita da un revisione del trattamento di mantenimento

^ per definizione 1 esacerbazione in qualsiasi settimana fa diventare questa una settimana non controllata

 

E' chiaro che se l'asma viene giudicata non ben controllata, è necessario prevedere fin da subito un incremento della terapia (step-up) passando dal livello di terapia in corso ad uno o più livelli superiori oppure a opzioni secondarie dello stesso livello di terapia eseguita.

Se il controllo dell'asma è raggiunto è bene attendere un periodo di 3-6 mesi di mantenimento terapeutico prima di valutare una riduzione del trattamento. Se il paziente è in trattamento con l'associazione corticosteroidi inalatori e beta2-agonisti a lunga durata d'azione , la riduzione avviene sulla dose del corticosteroide (riduzione del 50%) mantenendo intatta la dose del beta2-agonista a lunga durata d'azione, fino alle dosi del livello 3 (vedi tabella)

Quando il paziente è ben controllato dai farmaci previsti per il livello 2 (vedi tabella)  è prudente aspettare un lungo periodo (fino ad un anno) di mantenimento del controllo prima di prospettare la sospensione del trattamento in atto: è ovvio che se i sintomi si dovessero ripresentare, si deve riprendere la terapia e nuova valutazione clinico funzionale.

  

Opzioni

La principale

Le altre (in ordine decrescente di efficacia)

Livello 1

Beta2-agonisti a breve durata d’azione

 

Livello 2

Corticosteroidi inalatori  (CSI) a bassa dose (=200-500 mcg/die: a queste dosile varie molecole sono sostanzialente equivalenti tra loro con scarsissimi effetti collaterali)

- Antileucotrieni *

- Cromoni

Livello 3

Corticosteroidi inalatori  (CSI) a bassa  dose + beta2-agonisti long acting (LABA)

La disponibilità di formulazioni dei due farmaci con stesso erogatore ha migliorato il controllo

- CSI a bassa dose + Antileucotrieni

- CSI a bassa dose + Teofilline-LR (a lento rilascio)

- CSI a dose medio-alta

Livello 4

Corticosteroidi inalatori (CSI) a media dose + beta2-agonisti long acting (LABA)

In aggiunta di 1 o più tra antileucotrieni e teofillline-LR (a lento rilascio)

Livello 5

Corticosteroidi  inalatori (CSI) ad alta dose + beta2-agonisti long acting (LABA)

In aggiunta 1 o più tra antileucotrieni, anti-IgE (omalizumab)** , teofilline –LR (a lento rilascio), Corticosteroidi orali

* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni

     ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni con IgE totali sieriche comprese tra 30 e 1300 U/ml

NB. di alcune terapie come anti-IgE ne parleremo più diffusamente nel settore Terapie.

In ogni livello di terapia si raccomanda l'uso di farmaci di emergenza (di solito beta2-agonisti a rapida insorgenza dell'effetto) allo scopo di controllare con efficacia i sintomi.

L'uso di questi beta2-agonisti a rapida risposta deve sempre essere considerato come una spia di un controllo non sufficiente della malattia  e quindi suggerisce una modifica del trattamento farmacologico di fondo. E' comunque necessario che ogni paziente asmatico, anche se da tempo sotto controllo, tenga sempre a disposizione il farmaco di emergenza per contrastare improvvise e impreviste crisi di broncospasmo che - come già sottolineato - possono comparire anche in soggetti con asma apparentemente lieve intermittente.

Una terapia poi fondamentale nell'asma allergico è la Immunoterapia specifica o ITS, l'unica terapia causale nell'asma allergico.

Ne parleremo nella sezione Terapie  sottolineando fin d'ora come sia troppo poco promossa e prescritta.

 

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PRINCIPALI FONTI DOCUMENTALI GENERALI IN CULTURA ALLERGOLOGICA

Numerosissime sono le fonti documentali sull'asma, ma ne cito sono tre, a mio parere completissime :

Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention,2008. http://www.ginasthma.com

Consiglio Sanitario Regionale - Regione Toscana - Linee Guida sull'Asma Bronchiale - Agosto 2010

Monographie. Asthme de l'Adulte. La revue du praticien. vol.61,Numero 3, Mars 2011 - pp 317-370