PROVE RESPIRATORIE - TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA

 

Per evidenziare uno stato di iperreattività bronchiale viene eseguito  il test di provocazione bronchiale alla metacolina.

Che cosa vuol dire iperreattività bronchiale?
Vuol dire eccessiva risposta delle vie aeree a stimoli bronco-ostruttivi di varia natura, e costituisce la base di tutte le forme di asma bronchiale, indipendentemente dallo loro eziopatogenesi.
E’ quindi una caratteristica dell’asma bronchiale ed è strettamente connessa ai meccanismi che causano la malattia.
Può essere tuttavia riscontrata in altre patologie, in particolare nella pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), in presenza di bronchi ectasie, in presenza di infezioni virali delle vie aeree superiori, di riniti specie persistenti, e nella insufficienza cardiaca congestizia.
Può essere riscontrata anche in gravidanza o nella obesità, per motivi di dinamica respiratoria.

Per dimostrare la presenza di questa iperreattività bronchiale, è necessario esporre le vie respiratorie ad un fattore scatenante: se questa iperreattività è presente, si avrà una riduzione del volume di aria espirato nel primo secondo, chiamato FEV1.
Il fattore scatenante più utilizzato è la metacolina, sostanza farmacologica che stimola la muscolatura bronchiale: pertanto nei soggetti con iperreattività indurrà a dosi variabili una riduzione del calibro dei bronchi e quindi dei flussi aerei.

Indicazioni all’esecuzione
- in soggetti con storia clinica di asma bronchiale, ma con la spirometria di base normale
- in  soggetti  con tosse cronica ad aggravamento notturno
- in  soggetti con riduzione dello sforzo fisico, associato o no al freddo
- in soggetti allergici, specie con riniti persistenti (presente nel 50% )

 

 


CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni assolute all’esecuzione del test sono :
- FEV1 < 50%  o < 1 L;
- Infarto miocardico acuto nei 3 mesi precedenti
- Vasculopatie cerebrali acute nei tre mesi precedenti
- Ipertensione non controllata:; Pressione sistolica > 200mmHg; Pressione diastolica > 100 mmHg
-  Aneurisma aortico noto.
Controindicazioni relative all’esecuzione del test
- FEV1 < 60 % del predetto o < 1.5 L
- incapacità di effettuare una manovra corretta
- Gravidanza
- Madri in allattamento
- Terapie con inibitori delle colinesterasi (Miastenia)
- Ipertensione arteriosa
- Epilessia in trattamento
- Infezioni delle alte vie respiratorie superiori nelle ultime due settimane
- Riacutizzazione asmatica in atto.


Modalità di esecuzione del test di stimolazione bronchiale con metacolina

• E’ necessario sospendere l’eventuale  terapia in corso : Beta 2- agonisti a breve durata d’azione 6 ore prim; Beta 2 – agonisti a lunga durata d’azione e teofillinici 24-48 ore prima del test; Antistaminici 72 ore prima circa;  Antileucotrienici 24 ore.
Steroidi orali ed inalatori non viene consigliata la sospensione.
Evitare nel giorno dell’esecuzione di introdurre caffè, cioccolato, coca-cola o simili ed evitare di fumare.

• la Metacolina viene opportunamente diluita con sua soluzione tamponante

• Vengono erogate dosi note di soluzione di metacolina, in genere circa 10 microlitri, con un tempo di erogazione per ciascuna inalazione variante tra 0,6 e 1 secondo. Ovviamente è necessario un controllo accurato di tutta la strumentazione utilizzata.

• Dopo la spirometria basale vengono fatte  inalare alcune dosi  del tampone (quindi privo della metacolina) con misurazione del FEV1 due minuti dopo l’inalazione: il valore ottenuto costituirà il valore di riferimento.

• L’inalazione di concentrazioni di metacolina ogni due minuti

• La misurazione del FEV1 2 minuti dopo ogni inalazione

• Il test viene proseguito fino ad una caduta del FEV1 superiore al 20 % rispetto al  valore di riferimento, ottenendo  la PD20 FEV1

 

I risultati possono essere espressi come concentrazione (o dose) provocativa (PC20FEV1 o PD20FEV1) in mg/ml (o mcg) di metacolina; il valore è ricavato dalla curva dose risposta disegnata riportando sulle ascisse le concentrazioni di metacolina e sulle ordinate i decrementi percentuali del FEV1 rispetto al valore di riferimento.

 

 

   

 

test_alla_metacolina_normale_e_asmatico

Curve dose-risposta alla metacolina

A sx curva dose-risposta alla metacolina in un soggetto normale e a dx quella di un soggetto con asma. 

 

 

 

Classificazione della IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE

 

 

PC 20 FEV1 (mg/ml)

= concentrazione provocativa

PD 20 FEV1 (mcg)

=  dose provocativa

 

NORMALE

= > 16 mg/ml

NORMALE

= > 1600 mcg

BORDERLINE

= 4-16 mg/ml

LIEVE

= 400-1600 mcg

LIEVE (test positivo)

= 1- 4 mg/ml

MODERATO

= 100-400 mcg

MODERATO-GRAVE

= < 1 mg/ml

GRAVE

= 50-100 mcg

 

 

 

 

 

 

Rischi del test


Il test di provocazione bronchiale con metacolina non è in genere accompagnato da  effetti collaterali importanti.
E’ possibile, per il meccanismo d’azione della metacolina, nei soggetti con elevata iperreatività, la comparsa dei sintomi asmatici come una tosse secca, mancanza di fiato, oppressione toracica, sudorazione, lieve tachicardia. Le spirometrie seriate comunque durante il test  consentono di monitorare strettamente i parametri respiratori, e quindi se il monitoraggio funzionale o i sintomi del paziente diventano importanti il  test viene sospeso immediatamente e instaurata subito la terapia  antiasmatica del caso.
Raramente è possibile un broncospasmo severo.
Raramente sono possibili anche effetti farmacologici a livello cardiovascolare (riduzione della pressione arteriosa), gastrointestinale (aumento della motilità gastrointestinale con possibili disturbi diarroici).
Non infrequente una lieve irritazione con sensazione di bruciore al cavo orale in genere alle dosi più alte di metacolina.

 

SIGNIFICATO DEL TEST

Nella pratica clinica il test è considerato negativo quando la PC20FEV1 è superiore a 8 mg/ml (o superiore a circa 800-1.000 mcg nel caso della PD20FEV1).

L’iperreattività bronchiale è presente nella maggioranza dei pazienti asmatici, per cui la negatività del test di broncostimolazione con metacolina rende poco probabile la diagnosi di asma bronchiale. Alcuni studi hanno infatti dimostrato che il valore predittivo negativo del test di broncostimolazione è molto elevato (85-95%); al contrario il valore predittivo positivo varia dal 60% al 82%. Ciò è dovuto al fatto che l’iperreattività bronchiale non è presente solo nei pazienti asmatici, ma può essere causata anche da altre patologie, quali infezioni virali delle vie aeree superiori, fibrosi cistica, malattia da reflusso gastroesofageo e broncopneumopatia cronica ostruttiva.

 

Si deve anche sottolineare che il test alla metacolina ha una buona sensibilità in quanto ha pochi “falsi negativi”  cioè che sia assente l’iperreattività in presenza di sintomatologia asmatica, ed inoltre che ha moderata specificità: quindi può dare anche una cospicua quota di “soggetti falsi positivi” cioè presenza di iperreattività bronchiale in soggetti che non sono asmatici.

 

Principali fonti documentali generali in Cultura Allergologica
Alcune fonti documentali specifiche

Brusacco V, Crimi E. Methacholine provocation test for diagnosis of allergic respiratory disease.Allergy 2001;56:1114-1120
Consiglio Sanitario Regionale - Regione Toscana - Linee Guida sull'Asma Bronchiale - Agosto 2010
Drotar DE, Davis BE, Cickroft DW. Dose versus concentration of methacholine. Ann Allergy Asthma Immunol.1999;83:229-230
Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention,2008. http://www.ginasthma.com
McGrath KW, Fahy JV. Negative methacholine challenge tests in subjects who report physician-diagnosed asthma. Clin Exp Allergy 2010;41:46-51
Monographie. Asthme de l'Adulte. La revue du praticien. vol.61, Numero 3, Mars 2011 - pp 317-370
Piccioni A, Bugiani M, et al. Test di provocazione bronchiale alla metacolina. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio, 2005,20:291-304

Prieto L, Ferrer A, et al. Effect of challenge method on sensitivity, reactivity, and maximal response to methacholine. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:175-181