ORTICARIE/ANGIOEDEMI - CLINICA DELLE FORME PIU' COMUNI

Orticarie/Angioedemi

clinica delle forme piu' comuni

 

INTRODUZIONE : la cute

PRIMA di addentrarci nel campo della clinica delle Orticarie/Angioedemi accenneremo all’anatomia cutanea per meglio comprendere la localizzazione e le strutture coinvolte in queste manifestazioni.INTERNET__IMMAGINE_SEZIONE_PELLE
La cute viene normalmente suddivisa in tre strati :

1. L’EPIDERMIDE.  Rappresenta lo strato cutaneo più superficiale della cute. Consiste in un epitelio squamoso stratificato cheratinizzato in continuo rinnovamento. La maggior parte delle cellule epidermiche è rappresentata dai cheratinociti (dal 90 al 95%). L’epidermide non contiene né vasi sanguigni né vasi linfatici, ma è fornita di numerose terminazione nervose libere.
La funzione principale dell’epidermide è quella di produrre lo strato corneo che rappresenta uno strato protettivo semi-permeabile impedendo le perdte d’acqua, mantenendo quindi una soddisfacente idratazione.
L’epidermide notoriamente è organizzata in 4 o 5 strati a seconda dello spessore della cute stessa: lo strato basale, lo strato spinoso, lo strato granuloso, lo strato lucido e lo strato corneo. Quest’ultimo rappresenta lo stato a contatto con l’ambiente esterno. Alcuni aspetti dell’epidermide verranno amplificati nella trattazione della Dermatite Atopica.

2. IL DERMA. E’ lo strato compreso tra il sovrastante epidermide e il sottostante ipoderma. E’ sostanzialmente un tessuto connettivo principalmente composto da una matrice extracellulare prodotta dai fibroblasti, la principale popolazione cellulare dermica.
Viene classicamente suddiviso in due regioni
a. il DERMA PAPILLARE , quello che si trova sotto l’epidermide e forma le papille dermiche all’interno delle creste epidermiche. E’ un tessuto connettivo lasso costituito da sottili fibrille di collageno, isolate e orientate rispetto alla giunzione dermo-epidermica il più sovente perpendicolarmente o obliquamente. Fibre elastiche ugualmente orientate perpendicolarmente alla epidermide formano delle strutture a forma di candele. Il plesso vascolare sotto le creste papillari (= rete sotto-papillare) delimita il limite inferiore di tale derma. I capillari che si dipartono dal plesso sotto-papillare si proiettano nelle papille dermiche per apportare il nutrimento necessario all’epidermide.
b. Il DERMA RETICOLARE è quello più profondo, rappresentato da un tessuto connettivo più denso composto da intersecazioni di fasci di grosse fibre collagene e di fibre elastiche, con un orientamento preferenziale parallelo alla superficie cutanea.  Un plesso vascolare profondo e la transizione tra un tessuto fibroso ed uno adiposo ne delimita il limite inferiore.
Il derma ospita vasi linfatici o sanguigni, nervi, varie terminazioni nervose specializzate.
Inoltre contiene gli annessi epidermici incluse le ghiandole sudoripare, i follicoli pilo-sebacei (ad eccezione dei palmi delle mani e della pianta dei piedi).
Contiene ugualmente cellule del sistema immunitario : cellule dendritiche dermiche,  macrofagi, e soprattutto per le manifestazioni cliniche in oggetto, i mastociti.
I MASTOCITI sono presenti solo nel derma con una densità di 7000 – 20000 per mmc. Sono preferenzialmente localizzati in prossimità dei vasi sanguigni, dei corpuscoli nervosi e degli annessi epidermici (follicoli pilo-sebacei e ghiandole sudoripare). Le loro funzioni sono essenzialmente legate alle proprietà dei loro granuli citoplasmatici ricchi di vari mediatori come l’istamina, l’eparina, fattori chemiotattici, proteasi, e altre sostanze che una volta liberati danno origine alle fasi iniziali di ogni reazione infiammatoria comprendenti azioni vasodilatatrici e vasoattive.

3. L’IPODERMA. E’ lo strato più profondo, ed è costituito da cellule adipose che si organizzano in lobi e lobuli separati tra loro da setti connettivali, in cui decorrono i vasi ematici. Importante per la sua funzione isolante, di ammortizzazione, e di rendere facile lo scorrimento della cute sulle strutture sottostanti.

 

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LA MICROCIRCOLAZIONE CUTANEA Le arterie entrano nella cute dalla parte profonda dell’ipoderma e costituiscono un primo reticolo anastomotico parallelo alla superficie cutanea dal quale si dipartono perpendicolarmente dei rami che attraversano l’ipoderma, e da questi si distaccano dei vasi collaterali che vanno a vascolarizzare i lobuli adiposi e gli annessi (ghiandole sudpriparte e follicoli pilo-sebacei).
I rami suddetti nella parte profonda del derma reticolare si riuniscono per formare una secondo reticolo anastomotico le cui maglie sono parallele al primo reticolo e alla superficie cutanea.
Da questo secondo reticolo anastomotico si dipartono perpendicolarmente delle arteriole chiamate “ arteriole a candelabro” che vanno agli annessi cutanei, al derma reticolare per terminare in un terzo reticolo anastomotico posto alla giunzione dermica papillare-derma reticolare. Da quest’ultimo reticolo si staccano dei capillari che raggiungono le papille dermiche.
Il reticolo venoso è sovrapponibile a quello arterioso.

 

 

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Importanti poi sono i capillari tra le arteriole e le venule in quanto formano un reticolo assai complesso chiamato letto capillare.
In alcune zone cutanee quali quelle del naso, orecchie, palmo delle mani e pianta dei piedi, delle dita e dei letti ungueali in questo letto capillare sono abbondantemente presenti delle anastomosi artero-venose che permettono un corto-circuito, cioè permettono al sangue di passare direttamente dall’arteriola alla venula senza utilizzare il circuito capillare, grazie all’azione di un sistema di sfinteri precapillari, e ciò consente una migliore termoregolazione.

 

NOTE EPIDEMIOLOGICHE

 

Nella popolazione generale circa il 20%  degli individui riferisce di aver sofferto  di orticaria/angioedema almeno una volta durante la sua vita,
L’Orticaria/Angioedema può insorgere a tutte le età.
Nei bambini al di sotto di 5 anni l’Orticaria/Angioedema è molto rara ed è eccezionale nei primi 6 mesi di vita, più frequente nella terza e quarta decade di vita, e rara dopo i 60 anni. Nei bambini atopici è tuttavia abbastanza frequente, e ci sarebbe una buona correlazione tra atopia ed orticaria cronica.
Appare di gran lunga più frequente nelle femmine che nei maschi. Una netta prevalenza maschile è  l’orticaria dermografica.  Nell'età pediatrica i due sessi sono ugualmente affetti

 

 

CARATTERI IN COMUNE DELLE ORTICARIE/ANGIOEDEMI

Le Orticarie/Angioedemi identificano un gruppo di alterazioni cutanee diverse tra di loro sia  sul piano delle manifestazioni cliniche sia sulle cause e sui meccanismi d’insorgenza, ma che hanno tuttavia alcuni caratteri in comune:

1) la comparsa di edemi (come un gonfiore) circoscritti della cute e delle mucose che, a seconda di dove si localizzano  nell’ambito cutaneo, possono presentarsi  o con l'aspetto del pomfo o dell'angioedema (vedi più avanti).

2) dal punto di vista istologico (cioè del tessuto cutaneo)  queste lesioni cutanee si caratterizzano per una dilatazione e per un aumento della permeabilità delle venule postcapillari del derma superficiale o dei vasi del derma profondo e dell'ipoderma (vedi immagini soprastanti)  a cui consegue edema  circoscritto associato ad un infiltrato di variabile entità di cellule ematiche (linfociti, granulociti) che si dispongono in posizione perivascolare (attorno al vaso).

3) Le lesioni cutanee sono la conseguenza dell'attività di sostanze, liberate principalmente dai mastociti dermici,  che agiscono dilatando i vasi aumentando la loro permeabilità.


In tutte le varietà cliniche di Orticaria/Angioedema  compaiono improvvisamente dei pomfi circoscritti o diffusi di varia forma e grandezza oppure di edemi più estesi e profondi denominati angioedemi.

INTERNET__IMMAGINE_-_POMFI_-_ORTICARIA-ANGIOEDEMAIL POMFO  e le SUE CARATTERISTICHE

Ogni pomfo nelle primissime fasi si manifesta come un eritema  di colorito rosso-roseo che viene velocemente sostituito da un rilievo solido che tende poi ad ingrandirsi, e che in pochi minuti viene circondato da un eritema riflesso di colore rosso vivo, eritema che poi tende rapidamente a scomparire. Talora può assumere anche  un aspetto a buccia d’arancia (per piccole depressioni corrispondenti agli osti pilo-sebacei)
Il pomfo abitualmente nella parte centrale evidenzia una colorazione biancastra,lattescente che con il passare del tempo si attenua e scompare.

L’evoluzione delle lesioni pomfoidi
Ogni elemento pomfoide circondato dal suo alone eritematoso, per accrescimento periferico,  tende a fondersi con altri pomfi vicini, oppure tende a risolversi nella parte centrale dando luogo a lesioni figurate, bizzarre, ad arco di cerchio, oppure simili a festoni e ad anelli.
La forma, il numero, la grandezza dei singoli pomfi variano notevolmente nei singoli pazienti, e così avviene anche nello stesso paziente se si hanno successive recidive che si sviluppano a distanza di ore.

Durata delle lesioni pomfoidi 
Ogni singola lesione eritemato-pomfoide inizia e si realizza nell'arco di pochi minuti e tende a scomparire completamente senza esiti (restitutio ad integrum) nell'arco di 30'-180'. Raramente i pomfì hanno una durata di qualche ora.
Succede pure abitualmente come in un singolo episodio le lesioni eritemato-pomfoidi compaiono in ondate subentranti: cioè alla risoluzione di uno o più elementi ne compaiono di nuovi che tendono ad estendersi sempre di più. E' poi comune osservare che le manifestazioni eritemato-pomfoidi  siano più marcate, più attive nelle ore serali e siano  pressoché scomparse al mattino.

Il prurito nelle manifestazioni pomfoidi

Queste manifestazioni cutanee si accompagnano sempre ad un prurito di intensità variabile, talora percepito come una sensazione di bruciore, talora come di puntura o di formicolio.  L’intensità di questo prurito è assai variabile da individuo ad individuo e tale variabilità è correlata alle sedi della  localizzazione dei pomfi, al momento della loro comparsa e all'innalzamento della temperatura ambientale. Infatti il prurito è più intenso quando i pomfì si localizzano al cuoio capelluto, alle superfici palmo-plantari e alla cute sovrastante i piani ossei. Molti pazienti  riferiscono un aumento del prurito durante le ore serali e notturne, specialmente se la temperatura e l'umidità dell'aria sono particolarmente elevate. A differenza del prurito dell'eczema che si associa a lesioni da grattamento rappresentate da escoriazioni lineari, il prurito nell'orticaria si accompagna a sfregamento e quindi non si associa a lesioni da grattamento.

Varianti in bolle o in papule
Se l'edema circoscritto del derma superficiale della lesione pomfoide si realizza molto rapidamente si può avere la formazione di bolle: questo avviene iù facilmente nei bambini di età inferiore a 2 anni. Talvolta il pomfo può trasformarsi in una papula persistente di lunga durata che può esitare in una lesione pigmentata: questo è  frequente nei pomfi che conseguono a punture di insetti e in seguito ad un protratto e compulsivo grattamento o strofinamento.

 

 

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L’ANGIOEDEMA E LE SUE CARATTERISTICHE
E' un edema (gonfiore)  circoscritto che può  interessare la cute e le mucose (respiratorie, gastrointestinali, genito-urinarie), e che agisce nella parte più profonda del derma e del sottocutaneo.

 Il rilievo di questo edema è molto più marcato del pomfo, ha limiti sfumati, non ben definiti, è asimmetrico, presenta il colore normale della pelle o appare lievemente più pallido e non è accompagnato da prurito

 

Localizzazione, durata, evoluzione
L'angioedema compare improvvisamente in una circoscritta area cutanea, spesso unilaterale, prediligendo  alcune specifiche aree cutaneo-mucose come le labbra, le palpebre, le mani, i piedi, i genitali, la lingua, la glottide, la faringe e le vie respiratorie.
Queste lesioni sono percepite dai soggetti con un precedente senso di tensione o da parestesie e si risolvono,  dopo molte ore: 24-72 h,  con una completa restitutio ad integrum.

Le lesioni possono essere singole o multiple ma tendono spesso a comparire nella stessa sede in occasione di successive recidive.

 

 

POMFI E ANGIOEDEMI insieme, ANGIOEDEMA da solo

Orticaria e angioedema possono NEL SINGOLO PAZIENTE presentarsi isolatamente (o l’uno o l’altro), ma nella grande maggioranza dei casi si presentano insieme o nel corso di un singolo episodio o nel corso di episodi successivi.

Un caso a parte da sottolineare è che  l'angioedema ereditario (da deficit congenito quantitativo o funzionale dell'inibitore della frazione C1q del complemento) e l'angioedema da deficit acquisito dello stesso inibitore, si esprimono abitualmente SOLO  con il quadro clinico dell'angioedema cutaneo e mucoso, non associato alla presenza di pomfi.

 

Sintomatologia generale e d’organo
L'Orticaria/Angioedema  non infrequentemente si presenta sia con una sintomatologia cutanea sia con una sintomatologia di tipo generale e/o organo-specifica, anche se i dati della letteratura sono frammentali e incompleti, per il fatto che che i pazienti,  se non opportunamente valutati, tendono a trascurare queste manifestazioni per la loro modesta entità.

Alcuni elementi suffragano l'impegno multiorgano in ambito di Orticaria/Angioedema

1. il frequente scatenamelo della Orticaria/Angiodema  ad opera di agenti etiologici introdotti per via generale;
2. l'azione sistemica dei mediatori liberati dai mastociti cutanei;
3. il possibile coinvolgimento di mastociti presenti nelle sottomucose di vari organi e apparati oltre che dei granulociti basofili circolanti.

In una piccola percentuale dei pazienti l'Orticaria/Angioedema viene  preceduta da alcuni sintomi generali, che compaiono nelle ore precedenti la manifestazione cutanea stessa, rappresentati da rialzi febbrili, cefalea, malessere generale, perdita di appetito.

Nelle forme a patogenesi immunologica IgE-mediata, quali quelle di natura allergica inalatoria e/o alimentare, è frequente documentare oltre alle manifestazioni cutanee anche alterazioni delle vie respiratorie e dell'apparato gastro-enterico: rispettivamente ad esempio crisi asmatica, insufficienza respiratoria; crampi e dolori addominali, nausea vomito e diarrea.

L'impegno di altri organi (sistema nervoso centrale, reni, fegato, articolazioni) è sicuramente più raro, ma comunque documentato in letteratura

 

DA TENER SEMPRE PRESENTE

A - alle diverse modalità morfologiche di presentazione cllnica della Orticaria/Angioedema non corrispondono specifici agenti etiologici scatenanti così come in passato si era tentato di dimostrare.

B - Lo stesso agente etiologico  è in grado di provocare in soggetti diversi quadri clinico-morfologici differenti così come può  succedere in uno stesso soggetto in occasione di una successiva recidiva

C - un determinato quadro clinico non solo non corrisponde un preciso agente eziologico scatenante ma neppure un determinato meccanismo patogenetico.

 

CLASSIFICAZIONI

 

Le classificazioni delle Orticarie/Angioedemi (O/A) più utili sono le seguenti


a) IN BASE ALLA DURATA DELLA MALATTIA 

O/A ACUTA: durata della malattia inferiore a 6 settimane

O/A CRONICA: durata della malattia superiore a 6 settimane.

Da notare che la forma acuta è spesso da causa nota ed autorisolutiva; mentre quella cronica difficilmente trova un agente etiologico e spesso è di difficile trattamento. Nel 10 % della forma acuta transitano nella forma cronica

 

b) IN BASE ALLA PERSISTENZA DELLE MANIFESTAZIONI CUTANEE

 O/A CONTINUA : quando sia in quella acuta o cronica si hanno eruzioni cutanee giornaliere

 O/A RICORRENTE o INTERMITTENTE quando le eruzioni cutanee lasciano degli intervalli liberi di alcuni giorni o di alcune settimane

 

c)  IN BASE AL QUADRO CLINICO E AL QUADRO MORFOLOGICO DELLE LESIONI 

1)- Orticaria/Angioedema comune  (quella principalmente trattata in queste pagine)
2)- Angioedema (ereditario o acquisito da deficit dell’inibitore del C1)
3)- Orticaria-Vasculite
4)- Orticarie fisiche
5)- Sindrome orale allergica
6)- Anafilassi indotta dall’esercizio fisico

 

d) IN BASE ALLE CAUSE SCATENANTI
1)- da farmaci
2)- da alimenti o da additivi alimentari
3)- da allergeni inalatori o da contatto
4)- da agenti infettivi
5)- da punture di insetti
6)- da agenti fisici
7)- nell’ambito di malattie autoimmuni
8)- nell’ambito di malattie oncologiche


TERAPIE

I farmaci principali sono costituiti dagli antistaminici e dai corticosteroidi.

La posologia e la durata del trattamento devono essere di pertinenza del medico curante e/o dello specialista.

 

Principali fonti bibliografiche in Cultura Allergologica.

 

 

 

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