TEST DI PROVOCAZIONE ORALE O TPO

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE  (TPO)

di Vasco Bordignon

Definizione

Il test di provocazione orale o TPO rappresenta la somministrazione orale di un alimento in un soggetto con sospetta allergia alimentare, eseguita sotto controllo medico, in modo standardizzato e controllato.

E’ l’unico esame che consente di porre con certezza diagnosi di allergia alimentare, discriminando la patologia (=l’allergenicità) da una semplice sensibilizzazione (=presenza di IgE specifiche) e quindi fornisce la possibilità di prescrivere correttamente una dieta di eliminazione rigorosa verso l’alimento in causa.

Inoltre è un test essenziale nel follow‐up di bambini con allergia alimentare, soprattutto per latte vaccino e uovo, per verificare nel tempo l’acquisizione di uno stato di tolleranza verso l’alimento.


Metodica

Esistono 3 tipologie di TPO:

TPO in aperto: si somministra l’alimento nella sua forma naturale. È il più semplice, con minori costi ma non esclude la componente psicologica (falsi positivi con sintomi soggettivi o rifiuto). Tale esame comunque, soprattutto in età pediatrica e nel sospetto di allergia alimentare IgE‐mediata con sintomi obbiettivi, costituisce il test di prima istanza.

TPO in singolo cieco: si somministra l’alimento in forma “nascosta”. Si esclude così la componente psicologica dei genitori e/o del paziente, ma non dell’operatore, da cui ne consegue che vi possano essere dei dubbi di interpretazione da parte del medico per sintomi non obbiettivi. Prevede la somministrazione dell’alimento in 2 sedute differenti, una con un placebo ed un’altra con l’alimento.

TPO in doppio cieco contro placebo (DBPCFC acronimo di Double Blind Placebo Controlled Food Challenge): rappresenta il gold standard per la diagnosi di allergia alimentare. Implica un operatore esterno per la preparazione dell’alimento e del placebo e 2 tempi di esecuzione. Tale metodo consente di eliminare il coinvolgimento psicologico, ma se negativo deve essere seguito da un TPO in aperto. Lo scatenamento in Doppio cieco controllato con placebo garantisce una diagnosi precisa e quindi consente di  evitare una falsa attribuzione di allergia ad un alimento e quindi di evitare sia un danno fisico (eviterebbe un alimento sbagliato e continuerebbe ad ingerire il vero allergene alimentare) sia un danno psicologico (sarebbe sempre nel timore, nella paura di reazioni allergiche). Per le modalità di preparazione vedi Istituto Allergologico Lombardo che per mia diretta esperienza deve riternersi un centro di eccellenza per queste (e altre) problematiche allergologioche.

 

Procedura.

Prevede:

- L’informazione è fondamentale, specie se si tratta di bambini. E’ necessario dare ai genitori informazioni scritte, specificando procedura e possibili reazioni, ed un tempo sufficiente per decidere l’accettazione dell’esame e la firma del consenso informato;

- Sospensione di eventuali farmaci: gli antistaminici vanno sospesi da almeno 7 giorni, i corticosteroidi sistemici da 4 settimane, i beta 2 agonisti da almeno 12 ore;

- Dieta di esclusione : il TPO va eseguito dopo un periodo di eliminazione dalla dieta dell’alimento sospetto di almeno 2 settimane (4 nel caso di disturbi gastrointestinali);

- Un esame obiettivo preliminare accurato (frequenza cardiaca e respiratoria e pressione arteriosa,ecc.) per escludere patologie in atto;

- Posizionamento di un catetere venoso periferico (CVP). E’ sempre raccomandabile; obbligatorio nei bambini con IgE specifiche per latte > 17.50 kU/l, per l’uovo > 3.50 kU/l, e nel sospetto di enterocolite allergica;

- Preparazione dei farmaci di primo impiego per eventuali reazioni avverse (antistaminico, adrenalina, steroide) con i dosaggi individuali già pronti;

- E’ bene anche avvertire il servizio di rianimazione dell’Ospedale , con un medico disponibile in caso di necessità;

- Il paziente deve essere a digiuno da almeno 4 ore.

Si inizia la somministrazione e la registrazione dati: l’ora, l’alimento da indagare (es. latte, uovo, pesce, arachide, frumento, ecc.), sotto quale forma (naturale, crudo o cotto), la quantità ad ogni dose, e gli eventuali sintomi soggettivi e oggettivi.

In genere le dosi iniziali consigliate, diverse per i diversi alimenti, comunque molto basse nei soggetti che hanno evidenziato sintomi più gravi, vengono aumentate gradatamente del doppio o del triplo, ogni 15‐20 minuti, fino ad arrivare ad una dose massimale in genere corrispondente circa alla dose assunta nella quotidianità.

Ad ogni successiva introduzione vanno rivalutate le condizioni del paziente e registrata la comparsa di eventuali sintomi obbiettivi o soggettivi.

Il TPO termina quando viene somministrata la dose massimale in assenza di sintomi o in caso di comparsa di sintomi obbiettivi.

In caso di sintomi soggettivi come nausea, dolore addominale, prurito cutaneo o fastidio al cavo orale si può, in caso di stabilizzazione, proseguire il TPO ripetendo la dose di alimento e allungando l’intervallo delle dosi, se i sintomi persistono deve essere programmato un TPO in doppio cieco.

Al termine del TPO si raccomanda:

- In assenza di reazioni un tempo di osservazione di almeno 2 ore dall’ultima dose e poi una rivalutazione a 48‐72 ore

- In caso di reazioni un tempo di osservazione ospedaliera prolungata da 6 fino ad almeno 24 ore in caso di anafilassi.

Indicazioni

 Le indicazioni all’esecuzione del TPO sono:

- verificare la diagnosi di allergia alimentare in tutti i casi in cui il quadro clinico è dubbio sia in presenza che in assenza di IgE specifiche, eventualmente anche per liberalizzare una dieta di eliminazione ritenuta incongrua.

- verificare lo sviluppo di tolleranza nei bambini con diagnosi di allergia alimentare

- verificare lo stato di tolleranza verso alimenti mai introdotti in presenza di IgE specifiche per quell’alimento.


Criteri di esclusione

Criteri di esclusione all’esecuzione del TPO sono:

- Anamnesi di recente anafilassi verso l’alimento in questione (entro 12 mesi)

- Mancata sospensione di farmaci che possono interferire con la risposta del test, come gli antistaminici e gli steroidei sistemici.

- Condizioni cliniche non stazionarie od ottimali

- Pazienti con riscontro di mancati sintomi all’assunzione accidentale dell’alimento in causa (tolleranza già dimostrata)


Rischi e complicazioni

Durante e dopo il test possono comparire:

- manifestazioni cutanee (orticaria, angioedema, eruzioni eritematose pruriginose)

- manifestazioni gastroenteriche (diarrea, nausea, vomito)

- manifestazioni respiratorie (rinite congiuntivite, asma, edema della glottide)

- manifestazioni sistemiche fino allo shock anafilattico

Inoltre in caso di TPO per vegetali è possibile l’insorgenza anche di sintomi al cavo orale assimilabili alla sindrome orale‐allergica (prurito al cavo orale, rigonfiamento delle labbra, della lingua, del palato, difficoltà alla deglutizione)

  1.  

Misure di sicurezza

La presenza di un rischio è intrinseca nell’esecuzione di ogni test di tolleranza, pertanto nell’effettuare un TPO è necessario mettere in atto tutti gli accorgimenti possibili allo scopo di essere nelle condizioni ottimali per poter trattare tempestivamente ed adeguatamente eventuali reazioni anche gravi.

In particolare con pazienti a rischio elevato (precedenti reazioni avverse gravi, sensibilizzazione elevata, co‐morbidità con asma instabile, tipo di alimento testato come ad es. la frutta secca) il test deve essere eseguito sempre con la collaborazione o addirittura nei locali dell’U.O. di Terapia Intensiva‐Rianimazione con pronta reperibilità di un rianimatore, come già scritto.


Per approfondire

Sampson HA, Van Wijk RG, Bindslev-Jensen C, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-1274.