ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO O DA SFORZO

ANAFILASSI INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO O DA SFORZO

EXERCISE-INDUCED ANAPHYLAXIS

di Vasco Bordignon

L’anafilassi indotta da esercizio fisico o da sforzo è caratterizzata da una sintomatologia di anafilassi sistemica. L’anafilassi da sforzo è una patologia correlata all’esercizio fisico e si manifesta o all’inizio o durante o subito dopo l’esercizio fisico.

ANAFILASSI__TIPI_

TIPI DI ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO

Il primo caso di anafilassi da esercizio fisico (Exercise-Induced Anaphylaxis –EIA) viene attribuito al lavoro di Maulitz et al.  del 1979 dove descrissero un paziente che manifestò in due occasioni sintomi di anafilassi causati entrambi da una corsa di una certa distanza preceduta da 5 a 24 ore prima dalla ingestione di frutti di mare. La diagnostica effettuata evidenziò una allergia ai frutti di mare e quindi inserita nella anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente (che analizzeremo in un file apposito).  [Come dallo schema suesposto possiamo riscontrare precisi alimenti (frutta, verdura, semi, frutti a guscio, pesci) essere implicati nell'indurre attacchi di anafilassi da esercizio fisico, come pure possiamo riscontrare come un qualsiasi pasto (cibo non specifico) possa essere un "trigger" per questa patologia].

Successivamente questa sindrome venne meglio  caratterizzata da un lavoro di Sheffer et al del 1980 nel quale presentarono una casistica di 16 atleti  con storia clinica di ripetute reazioni dopo l’attività sportiva.

EPIDEMIOLOGIA

Pazienti con anafilassi da esercizio fisico approssimativamente rappresentano circa dal 5 al 15% di tutti i casi di anafilassi. (De Toit G, 2007). La prevalenza della anafilassi da sforzo cibo-dipendente non è ben definita, ma si stima che possa variare da un terzo ad una metà dei pazienti con anafilassi da esercizio fisico.

In una popolazione di oltre 76000  giovani studenti delle scuole superiori giapponesi Aihara Y e al. (2001) riscontrarono soltanto 13  (0,017%) casi di anafilassi da esercizio fisico  cibo-dipendente e 24 (0,031%) casi di anafilassi da esercizio fisico.

Non vi è predilezione di razza.

Per quanto riguarda il sesso, la prevalenza varia con l’età. Riprendendo lo studio succitato di Aihara non vi è nessuna predilezione di sesso nell’anafilassi da esercizio fisico, mentre nel gruppo di soggetti con anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente il numero di ragazzi (n. 11) era significativamente più alto rispetto al numero di ragazze colpite (n. 2).  Se consideriamo l’insieme di bambini e di adulti affetti da anafilassi da esercizio fisico, l’incidenza complessiva è più alta nelle donne.

L’inizio della sintomatologia da anafilassi da esercizio fisico in genere avviene nei giovani adulti, prevalentemente nella seconda e terza decade di vita, senza dimenticare che può avvenire anche in bambini con meno di 5 anni, e in anziani di oltre 75 anni.

QUADRO CLINICO

ANAFILASSI_0003

(tratto da Shadick NA, et al. 1999)

E’ caratterizzato secondo Perkins e Keith (2002) da:    

- una fase prodromica : astenia, prurito, vampate di calore, eritema generalizzato, cefalea

- una fase precoce: orticaria spesso con lesioni di grandi dimensioni (10-15 mm), angioedema che può interessare il viso, i palmi delle mani e le piante dei piedi

- una fase conclamata : con coinvolgimento delle vie aree superiore e inferiori (tosse, stridore laringeo, broncospasmo, oppressione toracica); con coinvolgimento del tratto gastrointestinale (nausea, dolori crampiformi, vomito, diarrea); con coinvolgimento dell’apparato cardiocircolatorio (ipotensione, collasso, shock)

- una fase tardiva: con stato di prostrazione, affaticamento

ANAFILASSI_0002

Le attività che più spesso rappresentano la causa e che richiedono sforzi importanti sono: jogging, correre, tennis, ciclismo, sci. Tuttavia talora anche sforzi poco intensi possono indurre l’anafilassi: salire degli scalini, attività di giardinaggio (raccogliere il fogliame, ecc). (vedi immagine sopra, tratta da Shadick NA. et al, 1999)

Le manifestazioni cliniche nel 90% dei casi insorgono  entro 30 minuti dall’inizio della attività fisica, ma possono instaurarsi ad ogni livello di sforzo fisico e anche dopo la fine dell’esercizio fisico. Una volta instaurati, questi sintomi possono durare dai 30 minuti alle 4 ore, ad eccezione delle cefalee che possono perdurare anche 24-72 ore.

La durata e l’intensità dello sforzo non sembrano essere correlate alla successiva manifestazione clinica.

Il primo episodio si può manifestare anche in pazienti adulti e allenati. Le recidive sono frequenti.

La sintomatologia è molto irregolare: non si ripresenta in tutte le occasioni di esercizio fisico anche di uguale entità.

PATOGENESI

La patogenesi dell’anafilassi da esercizio fisico non è completamente conosciuta e varie ipotesi sono allo studio: variazione della osmolalità plasmatica, aumento della permeabilità  intestinale, aumento nei tessuti della attività di transglutaminasi, ridistribuzione del flusso ematico nell’organismo, aumento  dell’acidità sanguigna (vedi Del Giacomo SF et al, 2012).

ANAFILASSI01_OK_

mastociti cutanei prima (A) e dopo anafilassi da esercizio fisico (B)

Gli studi istochimici effettuati su biopsie hanno documentato il rilascio di mediatori mastocitari alla base delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi da esercizio fisico, suggerendo così che i mastociti rappresentano le cellule più importanti nella patogenesi di questa sindrome. 

I mastociti presentano anche varie alterazioni della loro morfologia quali perdita di densità dei granuli, diminuzione del numero dei granuli per cellula, fusione delle membrane dei granuli fra di loro e con la membrana dei mastociti.

Dopo test di sforzo fisico (corsa per 10 minuti) è stato dimostrato nei pazienti una significativo aumento dei livelli di istamina. Analogamente sono stati riscontrati elevati livelli di triptasi sierica post-esercizio.

FATTORI FAVORENTI

Oltre alla attività fisica, altri fattori scatenanti sono

la presenza di famigliarità atopica

- le condizioni di temperature estreme (alte o basse)

- una umidità elevata

- la fase premestruale od ovulatoria del ciclo mestruale nelle donne

- alta concentrazione pollinica in soggetti sensibilizzati ai pollini

- l’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

- l’assunzione di bevande alcooliche

DIAGNOSI

La diagnosi di anafilassi da esercizio fisico o da sforzo deve essere posta sulla base di

- una accurata anamnesi circa l'evento e le eventuali concause è fondamentale, indagando anche sui cibi eventualmente precedentemente ingeriti

- prove allergologiche (prick-test e determinazione di IgE specifiche) se vi è sospetto di una anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente o di una allergia alimentare. Nella esperienza di Povesi Dascola e Caffarelli (2012) la ricerca mediante prick-test e di IgE specifiche per i cibi ingeriti permette di individuare, se positivi, l'anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente da quella non dipendente.

- tests da sfrozo con e senza assunzione di alimento. Non esistono però protocolli standardizzati e quindi la negatività del test non può escludere la diagnosi, in quanto potrebbero mancare eventuali co-fattori scatenanti. In ogni modo un test da sforzo in aperto rappresenta l'unico metodo per accertare la diagnosi quando la storia clinica e la determinazione delle IgE specifiche non è chiara oppure discordante. Per lo sforzo possono essere utilizzati la corsa libera, tapis roulant e il cicloergometro.  Nel caso di sospetta anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente, l'ingestione dell'alimento incriminato non provocherà alcun sintomo; ma le manifestazioni cliniche si manifesteranno solo quando alla ingestione farà seguito il test da sforzo che verrà effettuato da pochi minuti a tre ore dopo l'ingestione dell'alimento stesso.  Il test andrebbe effettuato 3 volte: prima a digiuno, poi preceduto dagli alimenti "non sospetti" e infine dall'alimento "sospetto". La prova da sforzo deve essere programmata ed eseguita in tutta sicurezza e quindi in ambiente idoneo dove sono prontamente disponibili i normali mezzi di soccorso in caso di reazioni gravi. 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale è prevalentemente nei confronti

- dell’orticaria colinergica

- dell’orticaria da freddo

- dell’asma da esercizio fisico

- di allergia alimentare

- di reazioni allergiche associate con l’esercizio fisico

anafilassi da esercizio fisico e orticaria colinergica

- l’orticaria colinergica può verificarsi anche durante l’esercizio fisico, ma è tipicamente associata ad un aumento della temperatura corporea: infatti un aumento della temperatura corporea di più di 0,7 °C (con immersione in acqua calda od uso di coperte ipertermiche provoca un rilascio di istamina, pomfi ed altri sintomi anafilattoidi nei pazienti con orticaria colinergica ma non negli affetti da anafilassi da esercizio fisico

- l’orticaria colinergica è caratterizzata da pomfi di piccolissime dimensioni (puntiformi)  pruriginose, mentre l’orticaria dell’anafilassi da esercizio fisico è a larghe bolle

- l’orticaria colinergica può essere associata a dispnea da spasmo delle piccole vie aeree  ma a nessun angioedema pericoloso per la vita

- nell’orticaria colinergica le manifestazioni di anafilassi sistemica sono rare

anafilassi da esercizio fisico e orticaria da freddo

- l’orticaria da freddo è una orticaria fisica che si manifesta dopo esposizione a basse temperature (bagno in acqua fredda, esposizione ad ambiente freddo, ecc.)

- la bassa temperatura può indurre un rilascio massivo di istamina con comparsa di sintomi sistemici (lipotimia e shock)

- la bassa temperatura e l’esercizio fisico possono essere associati (durante l’anamnesi è importante chiedere l’ambiente nel quale i sintomi hanno avuto inizio)

- utile l’esecuzione del test del cubetto di ghiaccio per provocare l’orticaria da freddo

anafilassi da esercizio fisico e asma da esercizio fisico

- l’asma indotto da esercizio fisico si sviluppa quando pazienti con iperreattività bronchiale o con asma persistente non controllato eseguono attività fisica intensa

- l’asma indotto da esercizio fisico non si associa a rush cutanei e/o anafilassi

anafilassi da esercizio fisico e allergia alimentare

- le reazioni IgE-mediate si sviluppano in un arco di tempo compreso tra pochi minuti fino a 2 ore dall’assunzione dell’allergene alimentare responsabile con manifestazioni cutanee, respiratorie e gastrointestinali

- l’esercizio fisico contemporaneo può complicare la diagnosi; tuttavia è importante notare che i pazienti con reazioni allergiche alimentari di tipo I sono sintomatici anche indipendentemente dall’esercizio fisico

reazioni allergiche associate all’esercizio

-  la relazione tra l’esercizio e i sintomi allergici non è causale: la sintomatologia si sviluppa in soggetti sensibili che svolgono l’esercizio fisico durante l’esposizione agli allergeni specifici (pollini e forfore di animali)

TERAPIA

L’adrenalina è la terapia di elezione.

PREVENZIONE

- evitare l’assunzione dell’alimento responsabile nelle 4 ore precedenti l’esercizio fisico nel caso di anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente

- allontanare il farmaco responsabile

- sospensione dell’attività fisica in periodi

. troppo caldi o freddi

con alta umidità

con alta concentrazione di pollini


CONCLUSIONI

- l’anafilassi da sforzo è una patologia attualmente rara, la cui incidenza sembra però aumentare per la maggior tendenza a praticare attività fisica.

- la sua storia naturale non è ancora stata chiarita definitivamente, ma sembra che la frequenza degli attacchi tenda a stabilizzarsi o a diminuire con il passare del tempo

- la terapia di elezione è quella classica dello shock anafilattico, associata alla sospensione immediata dell’esercizio fisico. Per questo motivo la conoscenza da parte del medico e del paziente dei fattori causali e scatenanti assume un ruolo cruciale nella strategia profilattica che deve essere messa in atto per controllare la malattia.

PRINCIPALI FONTI DOCUMENTALI

Aihara Y, Takahashi Y, Kotoyori T, et al. Frequency of food-dependent, exercise-induced anaphylaxis in Japanese junior-high-school students. J Allergy Clin      Immunol 2001;108:1035-1039.

Barg W, Medrala W, Wolanczyk-Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51.

Cirillo A, Incorvaia C, Rossi O, Nettis E, et al. Anafilassi. Italian Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 21:27-56.

Dahlqvist C, Pirson F. Anaphylaxie induite par l’exercise physique. Rev Fr Allergol 2011;51:414-418.

Del Giacco SR. Exercise-induced anaphilaxis: an update. Breathe 2012;8:299-306.

Del Giacco SR, Carlsen K-H, Du Toit G. Allergy and sports in children. Pediatric Allergy Immunol 2012;23:11-20.

Du Toit G. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:455-463.

Estelle F. Simons R. Anaphylaxis. J Allergy Clin Allergol 2010;125:S161-181.

Gani F, Selvaggi L. Roagna D. Anafilassi da sforzo. Recenti Prog Med 2008;90:395-400.

Maulitz RM, Pratt DS, Schocher AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979;63:433-434.

Novey HS, Fairshter RD, Salness K, et al. Postprandial exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1983;71:498-504.

Perkins NK, Keith PK. Food and exercise-induced anaphylaxis: importance of history in diagnosis. Ann Allergy 2002;89:15–23.

Povesi Dascola and Caffarelli.  Exercise-induced anaphylaxis: a clinical view. Italian Journal of Pediatrics 2012;38:43.

Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:123-127.

Sheffer AL, Frank Austen K. Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1980;66:106-111.