ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO O DA SFORZO CIBO-DIPENDENTE

ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO CIBO-DIPENDENTE

FOOD-DEPENDENT EXERCISE-INDUCED ANAPHYLAXIS

(FDEIAn)

 

(detta anche ANAFILASSI POST-PRANDIALE)

E ‘ una particolare forma di allergia alimentare la cui sintomatologia clinica insorge nel corso di un esercizio fisico o di uno sforzo fisico, allorquando questo sia stato preceduto dall’ingestione di un alimento. Ciò non avviene se l’ingestione dell’alimento e l’attività fisica sono effettuati in modo disgiunto.

Pertanto questa anafilassi risponde a dei criteri ben precisi:

. mette in evidenza una sensibilizzazione alimentare IgE-dipendente

. l’ingestione di un alimento è ben tollerato se non vi è lo sforzo

. l’esercizio fisico è ben tollerato quando non è preceduto dall’ingestione dell’alimento implicato

. l’ingestione dell’alimento seguito da uno sforzo fisico induce la comparsa dei sintomi 

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E’ stato il lavoro di Maulitz al. del 1979 a mettere in evidenza questa situazione. Gli autori descrissero un paziente che manifestò in due occasioni sintomi di anafilassi causati entrambi da una corsa di una certa distanza, preceduta da 5 a 24 ore prima dalla ingestione di frutti di mare. La diagnostica effettuata evidenziò una allergia ai frutti di mare. (immagine)

Nel 1983 Kidd pubblicò tre casi di AAIE con il sedano.

Da allora le osservazioni si moltiplicarono, tanto che nel 1990 vi erano state pubblicate un migliaio di osservazioni di tal tipo.

Una ricerca bibliografica effettuata nel 2010 con anaphylaxis  exercise-induced crociata con food si ritrovano 181 pubblicazioni di cui 86 relative al frumento.

EPIDEMIOLOGIA

Disponiamo solamente di tre studi epidemiologici giapponesi che ci permettono di apprezzare un ordine di grandezza.

Quello di Aihara et al. nel 2001 stimava in 1,7 casi/10000 di sofferenti di anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente in un campione di 76229 adolescenti giapponesi.

Nel 2007 Aihara allargò questo studio interrogando 607 infermieri scolastici che segnalarono 30 casi di anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente su 353997 scolari, cioè 8,5 casi /100000.

Infine Tanaka  nel 1994, studiando un campione di11642 bambini e adolescenti giapponesi,  non trovava nessuno bambino all’interno degli asili nido; mentre l’anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente interessava sei bambini /10000 tra quelli che frequentavano le scuole primarie e 2/1000 di adolescenti dei collegi confermando che l’questa anafilassi non sembrava interessasse i bambini più giovani contrariamente alla allergia alimentare.

E’ difficile in ogni caso valutare la percentuale dei casi riscontrati di FDEIAn negli studi consacrati all’anafilassi.

Lo sforzo viene citato come probabile cofattore della reazione allergica senza che si possa evocarla nell’ambito di una anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente: cinque casi “alimenti ed esercizio” su 211 casi di anafilassi in uno studio retrospettivo condotto in un studio epidemiologico condotto in Rochester, Minnesota  tra il 1990 e 2000 (Decker WW,et al, 2008.).

Uno studio  coreano di Yang MS et al. del 2008 identifica 13,2% di anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendenti in 136 osservazioni di anafilassi raccolte tra il 1 gennaio 2000 e il 31 luglio 2006 all’ospedale universitario di Seul: 35,2% casi di allergia medicamentosa, 21,3 % di allergia alimentare, 11,8 % di allergia agli insetti, 5,2% casi di un’altra causa identificata, e 13,2 % di casi di anafilassi idiopatica.

ASPETTI CLINICI

Segni clinici

Essendo l’ anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente una forma particolare di anafilassi indotta dallo sforzo, l’analisi dei segni clinici, considerando le numerose osservazioni di anafilassi da sforzo, permette di caratterizzare i suoi  aspetti clinici più significativi.

I segni cutanei sono costanti con prurito, orticaria, angioedema, flush.

Le affezioni respiratorie (dispnea, costrizione toracica) e digestive sono meno frequenti.

Più raramente si nota un malessere, una ipotensione oppure uno shock anafilattico.

Come nell’anafilassi da esercizio fisico (vedi) si identificano sostanzialmente le stesse quattro fasi successive: prodromica, precoce, instaurata, e tardiva descritte da Perkins e Keith (2002):

- una fase prodromica : astenia, prurito, vampate di calore, eritema generalizzato, cefalea;

- una fase precoce: orticaria spesso con lesioni di grandi dimensioni (10-15 mm), angioedema che può interessare il viso, i palmi delle mani e le piante dei piedi;

- una fase conclamata : con coinvolgimento delle vie aree superiore e inferiori (tosse, stridore laringeo, broncospasmo, oppressione toracica); con coinvolgimento del tratto gastrointestinale (nausea, dolori crampiformi, vomito, diarrea); con coinvolgimento dell’apparato cardiocircolatorio (ipotensione, collasso, shock);

- una fase tardiva: con stato di prostrazione, affaticamento

 

Cronologia nella comparsa di una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente

L’intervallo tra l’ingestione alimentare e l’inizio delle manifestazioni cliniche varia generalmente da 30 a 120 minuti.

I sintomi clinici appaiono tra 5 e 50 minuti dopo l’inizio dello sforzo.

La durata della crisi può persistere dalle 3 alle 4 ore dopo l’arresto dall’esercizio.

Eccezionalmente lo sforzo ha preceduto l’assunzione alimentare.

Evoluzione di una crisi di una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente

Dopo una accesso di anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente, si può osservare una residua astenia, delle cefalee persistenti per 72 ore, e, in un caso, una citolisi epatica.

Non sembra che sia stato descritto un decesso in corso di anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente. Tuttavia manifestazioni iniziali e infauste di anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente in teoria possono non essere state riconosciute.

Un caso si shock anafilattico mortale, dopo l’ingestione di un alimento a base di grano saraceno seguito da uno sforzo (nuoto) è stato riportato da una equipe giapponese.

E’ talora difficile individuare con certezza una iniziale anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente ed una vera anafilassi alimentare.

Cofattori delle manifestazioni cliniche delle anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente L’intensità delle crisi di queste anafilassi varia da un episodio all’altro ed inoltre la recidiva non è per nulla  regolare. Ciò è stato ugualmente rilevato nell’ambito dei test di provocazione (ingestione alimentare seguita dallo sforzo),  che hanno tuttavia una cattiva riproducibilità.

Hanakawa e al. (1998) analizzando 234 osservazioni pubblicate in Giappone tra il 1983 e il 2000 hanno trovato solamente 36% di test di provocazione positivi per l’alimento sospettato dai test cutanee e /o dalle IgE specifiche.

Varie ipotesi sono state evocate: tipo ed intensità dello sforzo, quantità dell’alimento ingerito, farmaci assunti contemporaneamente, fattori individuali e ambientali.

Caratteristiche dello sforzo

E’ interessante osservare come lo jogging, il podismo, l’aerobica siano le attività sportive che sono più spesso in causa, mentre il ciclismo,  lo sci di discesa,  il nuoto sono più raramente coinvolte. Ciò, ad oggi,  non viene spiegato da nessun dato fisiopatologico.

Oltre al tipo di sport la sua intensità e durata sono a prendere in considerazione.

Così uno sforzo sub-massimale è necessario per scatenare dei sintomi (Loibl M, et al. 2009)

GLI ALIMENTI

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Il frumento e i  crostacei sono i due alimenti i più frequentemente in causa nella anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente. (per il frumento vedi file relativo)

Altri alimenti sono tuttavia possibili e senza essere esaustivi, ricordiamo sedano, pesca, pomodoro, uva, cipolla, mela, frutti a guscio, kiwi, pollo, lumache, semi di papavero, mais, lenticchie.

Le carni sono eccezionalmente in causa; qualche osservazione consecutiva alla ingestione di carne di maiale è stata riportata.

La quantità di alimento ingerito prima dello sforzo influenza la comparsa dei segni clinici come pure l’intensità delle manifestazioni.

Hanakawa et al. (1998) hanno osservato delle dosi soglia oltre le quali compariva la sintomatologia e in caso di allergia alla farina di frumento le quantità ingerite potevano essere importanti (da qualche decina di grammi a 100 grammi)

Alcuni pazienti hanno allergie multiple; Caffarelli et al. (1997) hanno osservato tre pazienti con  2 o con 3 alimenti suscettibili di indurre separatamente una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente: nel primo paziente sono incriminati farina di fumento, zucchini e pomodoro; nel secondo pomodoro e arachide, e infine nel terzo riso e arachide.

Aihara et al. (2002) hanno dimostrato la possibilità di scatenare una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente se due alimenti venivano assunti simultaneamente; ciascun alimento, preso isolatamente, non poteva indurre anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente .

I FARMACI

L’assunzione contemporanea di farmaci come beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione e l’aspirina, o gli antiinfiammatori non steroidei (AINS) sono fattori di rischio già conosciuti di severità dell’ anafilassi. Lo sforzo, in più, potenzia il rischio proprio dei farmaci. Tali fattori aggravanti sono sempre da prendere in considerazione nell’ambito delle Anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendenti.

Il ruolo aggravante dell’aspirina o degli AINS nel corso di queste anafilassi è perfettamente stabilito.

L’assunzione di aspirina prima dell’ ingestione alimentare seguita da uno sforzo ha dimostrato in alcuni casi una positività al test di provocazione, allorquando senza una precedente assunzione di aspirina il test risulterebbe negativo.

Inoltre si è evidenziato come una precedente assunzione di aspirina induca la comparsa di sintomi in corso di test di provocazione con l’alimento, anche in mancanza di sforzo (Matsukura S, et al, 2009).

Il ruolo aggravante dell’aspirina o degli AINS viene spiegato in primo luogo con l’aumento della permeabilità digestiva consentendo un assorbimento maggiore di allergeni alimentari e in secondo luogo con un abbassamento della soglia di liberazione istaminica dai mastociti. L’aspirina e gli AINS bloccando la ciclo-ossigenasi impediscono la sintesi di prostaglandine che non possono più esercitare la loro azione frenante sulla liberazione istaminica mastocitaria.

Fattori ambientali e individuali

Alcuni autori hanno constatato l’influenza di fattori ambientali: sforzo realizzato in stagione pollinica in un paziente che soffre di pollinosi ; al contrario alcune di queste anafilassi non sopravvengono che in inverno.

Fattori individuali come lo stress, la mancanza di sonno, la fatica, le mestruazioni, possono favorisce la sopravvenuta di una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente, come pure l’assunzione di alcool.

DIAGNOSTICA

 

  1. 1.Indagare con cura il tipo di esercizio fisico e tutti gli alimenti che sono stati ingeriti nelle 24 ore precedenti l’anafilassi, ricordando di considerare anche specie negli atleti gli eventuali prodotti commerciali ingeriti (es. liquidi reidratanti oppure gelatine di soia o di derivazione animale, pasti di carboidrati contenenti ω-5-gliadina, massaggi con olio da frutti a guscio, ecc.
  2. 2.Effettuare nel paziente una attenta valutazione del sistema endocrino, cardiovascolare e neurologico, oltre alla valutazione della presenza o meno di uno stato atopico e se vi è stata o meno una crisi asmatica;
  3. 3.Sottoporre il paziente ai test cutanei mediante prick per un ampio numero di allergeni commerciali (inalanti, alimentari) e prick-by-prick per alimenti freschi, associando a questi test la ricerca delle relative IgE specifiche, includendo – se necessario – anche i tests molecolari (ISAC©).
  4. 4.In base agli esiti degli esami, si può eseguire, con tutte le norme di prevenzione e di sicurezza, un esercizio fisico utilizzando un tapis roulant con un aumento progressivo della velocità nel paziente indopo 90 minuti dalla ingestione di un pasto privo di qualsiasi alimento risultato positivo al prick-test o alle IgE specifiche/ ISAC© e 90 minuti dopo lo stesso pasto al quale però è stato aggiunto uno degli alimenti sospettati di causare l’anafilassi, individuando così una anafilassi da esercizio fisico cibo-specifico dipendente, da quello non specifico.

Nella realtà pratica di ogni caso si possono variare i pasti antecedenti lo sforzo fisico con diete di eliminazione/reintroduzione; possono essere eseguiti test alimento/sforzo in aperto oppure in doppio cieco, in quest’ultimo caso utile quando i disturbi sono inusuali o ambigui.

Si deve tuttavia sottolineare che un test di provocazione mediante sforzo fisico risultato negativo non deve matematicamente escludere la diagnosi di anafilassi, in quanto risultano negativi in circa il 30% dei casi. Ciò viene in parte spiegato dal fatto che in diversi casi l’esposizione ai cofattori dell’anafilassi non sono riproducibili in laboratorio.

(Dohi M, et al, 1991; Romano A et al, 1995; Fiocchi A, et al, 1997; Del Giacco SR, 2012).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L’Anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente deve essere distinta da alcune situazioni cliniche che si possono facilmente identificare.

L’orticaria colinergica viene facilmente riconosciuta davanti all’aspetto cinico rappresentato da tante piccole papule; le circostanze della comparsa possono verificarsi in ambito di stress o di esposizione al calore.

Eccezionalmente l’’asma da sforzo comporta sintomi cutanei o collasso cardiovascolare, ricordando che una Anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente può accompagnarsi a sintomi bronchiali.

Una anafilassi alimentare aggravata dallo sforzo deve essere identificata in quanto i sintomi possono ugualmente essere osservati dopo una ingestione alimentare senza sforzo. Una mastocitosi deve essere evocata per principio davanti ad un’orticaria pigmentosa, con comparsa di segni cutanei o di malessere allo sforzo, in concomitanza di assunzione di alimenti o di farmaci.

Una concentrazione di triptasi elevata in ambito di ogni manifestazione clinica confermerebbe il sospetto clinico.

Una ipoglicemia o un malessere vago-vagale sono clinicamente tipici per distinguere una anafilassi da sforzo fisico cibo-dipendente.

TERAPIA

La terapia è quella di ogni anafilassi.

Oltre a questa, alla fine di un rigoroso percorso clinico-diagnostico,  la miglior cosa da realizzare è la prevenzione che consiste nell’evitare  lo sforzo fisico nelle 4-6 ore dopo un pasto in caso di anafilassi da esercizio fisico cibo-specifico-dipendente, e di 2-4 ore in caso di anafilassi da esercizio fisico cibo-non-specifico-dipendente; come pure  di non introdurre cibo nell’ora che segue la fine dello sforzo.

 

Principali fonti documentali

Aihara M, Miyazawa M, Osuna H,  et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: influence of concurrent aspirin administration on skin testing and provocation. Br J Dermatol 2002;146:446–472.

Aihara Y. Food dependent exercise-induced anaphylaxis. Aerugi 2007;56:451-456.

Aihara Y, Takahashi Y, Kotoyori T, et al. . Frequency of food-dependent, exercise-induced anaphylaxis in Japanese junior-highschool student. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1035–1039.

Beaudouin E, Renaudin JM, Morisset M, et al. . Food-dependent exercise-induced anaphylaxis-update and current data. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006;38:45–51.

Caffarelli C, Cataldi R, Giordano S, Cavagni G. Anaphylaxis induced by exercise and related to multiple food intake. Allergy Asthma Proc 1997;18:245–248.

DeckerWW, Campbell RL, Manivannan V, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1161-1165.

Dohi M, Suko M, Sugiyma h, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: a study on 11 japanese cases. J Allergy Clin Immunol 1991;87:34-40.

Fiocchi A, Mirri GP, Santini I, et al. Exercise-induced anaphylaxis after food contaminant ingestion in double-blinded, placebo-controlled, food exercise challenge. J Allergy Clin Immunol 1997;100:424-425.

Guinnepain MT, Eoit C, Raffard M, et al. Exercise-induced anaphylaxis: useful screening of food sensitization. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77:491–497.

Hagaboam CM, Bissonette EY, Chin BC, et al. Prostaglandins inhibit inflammatory mediator release from rat mast cells. Gastroenterology 1993;104:122–129.

Hanakawa Y, Tohyama M, Shirakata Y,  et al.  Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: a case related to the amount of food allergen ingested. Br J Dermatol 1998;138:898–900.

Immunol 2008;122:1161–1165.

Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Flabbee J, et al. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133–140.

Kidd JM, Cohen SH, Sosmana J, Fink JN. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1983;71:407–411.

Loibl M, Schwartz S, Ring J, Halle M, Brockow. Definition of an exercise intensity threshold in a challenge test to diagnose food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Allergy 2009;64:1554–61.

Matsukura S, Aihara M, Sugawara M, et al. Two cases of wheat-dependent anaphylaxis induced by aspirin administration but not by exercise. Clin Exp Dermatol 2009;19.

Mautlitz RM, Pratt DS, Scoocket AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979;63:433–434.

Noma T, Yoshizawa I, Ogawa N, et al. Fatal buckwheat dependent exercise-induced anaphylaxis. Asian Pac J Allergy Immunol 2001;19:283–286.

Perkins NK, Keith PK. Food and exercise-induced anaphylaxis: importance of history in diagnosis. Ann Allergy 2002;89:15–23.

Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, et al. Diagnostic work-up for food-dependent, exercise-induced anaphylaxis. Allergy 1995;50:817–824.

Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:123–127.

Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1980;66:106–111.

Tanaka S. An epidemiological survey on food dependent exercise-induced anaphylaxis in kindergartners, schoolchildren and junioir high school students. Asia  Pac J Public Health 1994;7:26-30.

Toit GD. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis in childhood. Pediatr Allerfgy Immunol 2007;18:455-463.

Yang MS, Lee SH, Kim TW,  et al. Epidemiologic and clinical feature of anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:31–36.

Zuberbier T, Edenharter G,Worm M, et al. Prevalence of adverse reaction to food in Germany – a population study. Allergy 2004;59:338–345.