ANAFILASSI

ANAFILASSI

LE COSE IMPORTANTI DA SAPERE E DA FARE

di Vasco Bordignon

L’anafilassi è una grave reazione sistemica con una grande varietà di quadri clinici, che interessano la cute, l’apparato respiratorio, cardiovascolare, gastroenterico e sistema nervoso.

In alcuni casi può condurre ad un esito letale e ciò avviene prevalentemente per una improvvisa , rapida e importante ipotensione arteriosa determinata dalla vasodilatazione e dalla alterata permeabilità vasale a causa del rilascio massivo di mediatori solubili a seguito della introduzione parenterale  o  ingestione di  un determinato antigene o di altro elemento scatenante.

EPIDEMIOLOGIA

L’epidemiologia dell’Anafilassi è varia a seconda degli studi effettuati.

Le cause di questa variabilità dipendono:

  • dalla popolazione utilizzata spesso rivolta a specifiche categorie di pazienti (in ospedale, in pronto soccorso, ambulatori specialistici o di pediatria generale);
  • dall’assenza di una definizione dell’anafilassi che sia universalmente accettata;
  • dalle diverse definizioni proposte nel tempo:  infatti i dati epidemiologici disponibili in letteratura sono variabili a seconda della definizione adottata;
  • dal fatto che la diagnosi non sempre viene  correttamente effettuata: secondo  Bohlke K, Davis RL, e al. ( 2004), la sua incidenza potrebbe aumentare di 7 volte, se si considerasse attentamente altre diagnosi;
  • dal fatto che non sempre chi ne è affetto si reca in ospedale.

Ross MP et al. (2008) stimano che la prevalenza di anafilassi  vari da 0.05 a 2% considerati tutti i possibili agenti scatenanti, anche se la maggior parte degli autori sono concordi che la reale prevalenza sia sottostimata.

Non mi risulta che ci siano recenti studi sulla anafilassi nella popolazione italiana e quindi faccio riferimento a due studi.

- lo studio di Calvani M e al. del 2006.

Tale studio ha interrogato il sito del Ministero della Salute, dove vengono registrate tutte le diagnosi principali delle Schede di Dimissione Ospedaliera provenienti da tutti gli ospedali italiani, sia in regime di ricovero ordinario che di day  hospital. In queste diagnosi sono stati ricercati i quattro codici ICD-9-CM [acronimo di "International Classification of Diseases, 9th revisione, Clinical Modification"] mediante i quali si sono registrati i casi di anafilassi nel triennio 2001-2003 come

995.0 = Altro shock anafilattico, non classificato altrove

995.4 = Shock da anestesia , non specificato altrove

995.6 = Shock anafilattico da reazioni avverse all’alimento non specificato

999.4 = Shock anafilattico da siero, non classificato altrove

Il numero complessivo dei codici di anafilassi ritrovati tra i ricoverati in questo triennio è stato di 4601 ricoveri in regime ordinario o di day hospital.

Circa 1/5 degli episodi di anafilassi (cioè 909) si sono verificati nella fascia di età 0-14 anni (circa 300 casi/anno) e 350 nella fascia di età di 15-24 anni.

Senza entrare in dettagli, complessivamente, in questi tre anni di studio, l’ospedalizzazione per anafilassi è stata di 3,7 casi su 100.000 bambini da 0 a 14 anni, dato che risulta circa il doppio di quello riscontrato nella fascia di età 15-24 anni (cioè 1,7 casi su 100.000), e che risulta anche superiore a quello riscontrato nel gruppo di età superiore ai 24 anni (circa 2,5 casi su 100.000).

L’ospedalizzazione quindi per anafilassi è maggiore nella prima fascia di età, in particolare nel primo anno di vita dove raggiunge valori che oscillano tra i 10,7 casi nel 2001 e 15,9 /100.000 bambini nel 2002. A questa maggiore incidenza contribuisce il gran numero di anafilassi da alimenti frequenti nei primi 4 anni di vita, ma soprattutto nei bambini di età inferiore a 1 anno.

Si deve sottolineare che questo studio sottostima la reale incidenza dell’anafilassi nella popolazione in quanto circa il 60% dei bambini affetti da anafilassi non si reca in ospedale.

2- lo studio pubblicato in rete nel 2009 relativo all’”Osservatorio per le gravi reazioni allergiche delle Rete Ospedaliera di Allergologia della Regione Piemonte. In questo studio al 31-12-2009 sono registrate 238265 diagnosi a partire dallo 01-01-2004. Questo documento è scaricabile gratuitamente dal sito www.regione.piemonte.it/sanita.

Qui presento i dati inerenti a questo file, ma si possono trovare molti altri punti di conoscenza e di riflessioni in altri ambiti della allergologia.

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Si sottolineano i numerosi casi di anafilassi da puntura di imenotteri  con una prevalenza per le età adulte e pre-senili, e la anafilassi da  alimenti che si distribuisce prevalentemente nelle età giovanili

CLASSIFICAZIONI IN BASE AI MECCANISMI PATOGENETICI

E

LE CAUSE PRINCIPALI 

Il meccanismo patogenetico dell’anafilassi è dato dalla liberazione di mediatori chimici biologicamente attivi dai mastociti o basofili (Kemp SF, et al, 2002).

Se questa reazione si verifica nel contesto di una classica reazione IgE-mediata, che comprende il maggior numero degli eventi, si parla di reazione “anafilattica”.

Se questa reazione (liberazione diretta di mediatori chimici biologicamente attivi dai mastociti o basofili) avviene in assenza di meccanismi IgE-mediati, si parla di reazione anafilattoide (Simons FE et al, 2006).

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FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI GRAVI REAZIONI DI ANAFILASSI

L’età

Nei bambini piccoli può non essere riconosciuta o sottostimata in quanto i bambini più piccoli non sono in grado di spiegare i loro sintomi.

Gli adolescenti e gli adulti possono avere dei comportamenti a rischio, quali l’assunzione di alcool o di sostanze stupefacenti.

Gli anziani hanno un maggior rischio per l’assunzione di farmaci e per reazioni a punture d’insetto.

Nella gravidanza durante il travaglio e il parto, un comune fattore di rischio è la profilassi antibiotica contro l’infezione neonatale da streptococco del gruppo B.

Le co-morbidità

- l’asma e altre malattie respiratorie, in particolare se gravi o mal controllate;

- le malattie cardiovascolari, ipertensione compresa;

- la mastocitosi e disordini monoclonali dei mastociti;

- la malattia atopica rappresenta un fattore di rischio di anafilassi indotta da alimenti, da esercizio fisico, e da lattice, ma non di anafilassi da punture di insetto o da antibiotici beta-lattamici o da insulina;

- la depressione e altre malattie psichiatriche perché possono provocare un alterato riconoscimento dei sintomi;

- le malattie della tiroide (alcuni pazienti con anafilassi idiopatica).

Farmaci o altre sostanze chimiche

- l’uso simultaneo di farmaci/sostanze chimiche possono alterare il riconoscimento dell’anafilassi e quindi favorire una maggiore severità dell’anafilassi: ad es. sedativi, ipotensivi, antidepressivi, droghe voluttuarie;

- i beta-bloccanti e gli ACE inibitori.

Altri fattori

- esercizio fisico;

- infezioni acute quali quelle del tratto inferiore respiratorio;

- mestruazioni;

- stress emozionali

- l’occupazione, ad es. l’apicoltore;

- un pregresso episodio anafilattico;

- un aumentato livello basale di istamina (iperistaminemia);

- un aumentato livello basale di triptasi (NB.negli individui sani, sono stati riportati livelli di triptasi baseline in un intervallo approssimativamente compreso tra 1 e 15 μg/l) (phadia);

- un ridotto livello dell’attività dell’enzima PAF-AH (platelet-activating factor acetylhydrolasi) porta ad un aumento del livello di PAF con una serie di effetti negativi in particolare sul sistema cardiovascolare;

- un ridotta attività dell’ACE  (angiotensin-convertin enzyme) riduce la degradazione e la inattivazione della bradichinina aumentandone l’attività vasodilatatoria.

un luogo: la scuola, dove il rischio è elevato

- per il precoce inserimento in una comunità infantile

- per il lungo tempo di permanenza a scuola

- perché è difficile prevenire

le possibili cause in ambito scolastico

Il bambino sfugge alla sorveglianza degli insegnanti

- prende un alimento a un altro bambino (merenda, pasto)

- accetta un alimento che un altro bambino gli offre

- durante una festa di compleanno prende un alimento dalla tavola

Avviene una contaminazione alimentare

- l’insegnante imbocca due bambini (di cui uno allergico) con la stessa posata

- per scambio di posate o di bicchieri tra bambini (intenzionale o fortuito )

- uso della stessa posata per servire tutti i bambini

- scambio di spazzolino da denti dopo il pasto

CHE COSA DOVREBBE SAPERE UN INSEGNANTE ?

- chi sono i suoi bambini con grave allergia

- a che cosa sono allergici

- quali reazioni hanno avuto nel passato

CHE COSA DOVREBBE SAPER FARE UN INSEGNANTE?

- cercare di prevenire le assunzioni accidentali degli alimenti cui i bambini sono allergici

- riconoscere tempestivamente i sintomi conseguenti ad una assunzione accidentale

- intervenire tempestivamente secondo quanto indicato nella scheda di ogni bambino

Quindi:

  • L’anafilassi nei bambini si verifica frequentemente in ambiente scolastico!
  • Il personale delle scuole deve ricevere una formazione specifica da parte di medici esperti nell’ambito di un programma promosso dalle autorità sanitarie.
  • E’ indispensabile la collaborazione tra Specialisti Allergologi, Pediatri di Libera scelta, Autorità Scolastiche ed Autorità di Sanità pubblica per adottare dei piani integrati di emergenza a scuola per bambini a rischio di anafilassi


SINTOMATOLOGIA


Vediamo come la diagnosi sia possibile in base ad alcuni importanti criteri

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 FREQUENZA con la quale i vari sintomi si manifestano 

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DA SOTTOLINEARE 

1. l'esordio improvviso di sintomi e di segni è caratteristico della anafilassi

2. l'elenco dei sintomi e dei segni ha lo scopo di aiutare il pronto riconoscimento dell'esordio della anafilassi

e di indicare la possibilità di una rapida progressione al coinvolgimento multi-organo, non di graduare la severità.

3. la sintomatologia varia da paziente a paziente e persino nello stesso paziente da un episodio all'altro

4. possono essere presenti anche solo pochi sintomi.

La gravità della Anafilassi in relazione alla severità dei sintomi viene classificata come dalla tabella sottostante

(da Sampson HA, 2003 modificata dalla Commissione SIAIP 2005)

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale è facile in caso di esposizione recente ad allergene; è meno semplice in caso di:

- Ipotensione associata a sintomi gastrointestinali e/o cardiocircolatori;

- Sindrome vaso-vagale (bradicardia e spesso pressione normale);

- Iperventilazione su base ansiosa con disfagia, disestesie periorali (pazienti ansiosi che ritengono di essere allergici a determinati cibi);

- Disfuzione delle corde vocali da adduzione involontaria delle corde vocali che causa edema laringeo;

- Sindrome di Munchausen (adduzione volontaria delle corde vocali);

- Carcinoide e leucemie secernenti istamina;

- Sindrome sgombroide e sindromi da ingestione di cibi deteriorati o di cibi ricchi di glutammato o di solfiti;

- e altri (vedi tabella sottostante).

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TERAPIA = ADRENALINA

E' il farmaco salvavita.


INDICAZIONI ASSOLUTE

- in tutti i casi in cui vi sia presenza di grave compromissione respiratoria (asma) o cardiovascolare (ipotensione o shock) o neurologica (perdita di coscienza)

INDICAZIONI RELATIVE

- se i sintomi, specie il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali sono insorti rapidamente dopo ingestione di piccole quantità di alimenti che in precedenza hanno dato una grave anafilassi

- se il soggetto, in trattamento con farmaci, ha in atto un'asma


VIA DI SOMMINISTRAZIONE: la via intramuscolare a livello della faccia antero-laterale della coscia ha dimostrato, rispetto a quella intramuscolare nel muscolo deltoideo e rispetto a quella sottocutanea in regione deltoidea, un assorbimento molto più rapido, consentendo di ottenere rapidamente delle concentrazioni plasmatiche più elevate, fatto questo importante perchè il tempo (la mediana) per un arresto cardiaco o respiratorio è di 15 minuti nelle anafilassi da veleno, e di 30 minuti per anafilassi da cibo.

NB. La iniezione sottocutanea di adrenalina, inducendo nella sede d'inoculo un intenso pallore cutaneo a causa dell'effetto vasocostrittore locale, determina un più lento assorbimento dell'adrenalina nella corrente ematica. Per valutare le differenze tra la via sottocutanea e via intramuscolare in bambini con anamnesi positiva per anafilassi, in uno studio randomizzato in cieco già nel 1998 Simons FER e al. hanno dimostrato come il tempo in cui l'adrenalina raggiungeva, dopo somministrazione, il picco plasmatico o tmax aveva una differenza significativa tra il valore di 8 ± 2  minuti dopo iniezione intramuscolare e il valore di 34 ± 14  dopo iniezione sottocutanea. Nel 2001 Simon FER e al. dimostrava in un gruppo di giovani adulti le stesse osservazioni cioè che il tmax era inferiore nel muscolo vasto laterale del quadricipite rispetto alla iniezione intramuscolare nel muscolo deltoide, rispetto alla iniezione sottocutanea nella regione deltoidea e al placebo.

DOSAGGIO (riferimento a fiale di adrenalina 1 mg = 1ml)

Negli adulti la dose di adrenalina da iniettare  varia da 0,3 a 0,5 mg

Nei bambini la dose di adrenalina da iniettare è di 0,01mg pro kg corporeo, con dose massimale  di 0,3-0,5 mg.

La dose, in caso di insuccesso, può essere reiniettata nell'arco di 5-15 minuti.

NEL DUBBIO 

1.ricordarsi che non esistono controindicazioni assolute alla somministrazione dell’adrenalina nell’anafilassi. Infatti nelle linee guida sull'anafilassi da parte della EAACI del 2013 si afferma che non esiste nessuna controindicaziona assoluta, e che in tutti i casi, anche nei pazienti anziani o portatori di anomalie cardio-vascolari, il beneficio della iniezione è nettamente superiore ai rischi, inesistenti per via intramuscolare. Viene poi sottolineato come l'iniezione di adrenalina abbia una eccellente tolleranza, provocando tuttalpiù dei sintomi transitori quali pallore, tremori, agitazione, palpitazioni e cefalea

2.ricordarsi che tanto più è veloce l’insorgenza dei sintomi dopo l’ingestione di un alimento, tanto più grande è la possibilità che compaiano gravi reazioni;

3.ricordarsi che la puntura di un insetto è la causa più frequente di anafilassi rapidamente grave e che non sempre è preceduta da segni clinici di allarme

4.ricordarsi che il ritardo nella somministrazione di adrenalina rappresenta uno dei fattori che si riscontra più di frequente nei casi mortali di anafilassi

5.ricordarsi che  le manifestazioni cutanee per quanto estese (orticaria, angioedema) non sono predittive di anafilassi grave.

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI

Raramente, ma soprattutto in caso di sovradosaggio, si può arrivare ad aritmie ventricolari, angina, infarto miocardio, edema polmonare, improvviso brusco aumento della pressione sanguigna ed emorragia endocranica.

Il rischio di effetti collaterali può essere aumentato

- nei soggetti con malattie cardiache preesistenti o con problemi neurologici o con malattie tiroidee

- in soggetti che utilizzano inibitori della monoaminoossidasi, in quanto bloccano il metabolismo dell’adrenalina

- nei soggetti che utilizzano antidepressivi triciclici o cocaina, situazioni nelle quali la durata di azione dell’adrenalina è prolungata

Gli effetti collaterali sono più frequenti nella somministrazione endovena (EV) rispetto a quella sottocutanea (SC) o intramuscolare (IM) , ed è  per questo motivo  che la via endovenosa dovrebbe essere utilizzata, sotto controllo elettrocardiografico (ECG), solo dopo che ripetute somministrazioni sottocutanee o intramuscolari non si sono dimostrate efficaci.

TERAPIA D'EMERGENZA

IN AMBIENTE NON OSPEDALIERO

IN CASO DI ANAFILASSI LIEVE (NON VI SONO SEGNI DI COMPROMISSIONE RESPIRATORIA, CARDIOVASCOLARE O NEUROLOGICA)

- restare con il soggetto e cercare di tranquillizzarlo

- chiamare il 118

- se disponibili somministrare antistaminici (es. compresse o gocce di cetirizina, compresse o sciroppo di desloratadina) e corticosteroidi (es. compresse di prednisolone)

- osservazione attenta della a eventuale comparsa di altri sintomi, in particolare ai dolori addominali ingravescenti

NB. ricordo come gli antistaminici non eliminano un broncospasmo, non normalizzano la pressione, nè risolvono uno chock anafilattico. Dopo una somministrazione orale di un antistaminico, l'effetto farmacologico interverrà al più presto se non dopo 30 minuti, anche se nella maggior parte dei casi questa latenza è molto più lunga. Se vi fosse una rapido miglioramento dei sintomi dopo una somministrazione orale è il più sovente la conseguenza di una remissione spontanea.

NB. ricordo poi come i corticosteroidi non sono farmaci di "prima linea", in quanto non esercitano nessun effetto diretto sui sintomi acuti. Dopo somministrazione orale l'azione completa del corticosteroide inizia dopo 4 ore, per somministrazione endovena dopo 1 ora. La somministrazione di corticosteroidi mira ad impedire le reazione ritardate o tardive legate alla massiva attivazione dei mastociti, ma non vi sono sufficienti dati per essere certi di queste azioni.Tuttavia la loro sicura efficacia è sul broncospasmo. 

IN CASO DI ANAFILASSI MODERATA E GRAVE (= CON SINTOMI RESPIRATORI,  CARDIOVASCOLARI O NEUROLOGICI 

- stendere il soggetto sulla schiena e sollevare gli arti inferiori (restare in piedi o seduti aggrava velocemente la reazione)

- chiamare il  118

- iniettare adrenalina per via muscolare, profondamente nella parte parte antero-laterale della coscia

- se disponibili, nell'attesa, antistaminici e corticosteroidi (vedi note precedenti)

L'ADRENALINA NELLA PRATICA

1. utilizzare l'adrenalina in fiale

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POSSIAMO ANCHE UTILIZZARE L'ADRENALINA IN FIALE PER AVERE  

SEMPRE A DISPOSIZIONE  UNA O PIU' DOSI GIA' PRONTE

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ESEMPLIFICAZIONE 

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2. utilizzare l'adrenalina pronta all'uso

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Queste sono attualmente le confezioni di  adrenalina pronta all’uso disponibili in Italia.

Nelle immagini seguenti  vedremo i passaggi  da attuare per iniettare l’adrenalina nella parte esterna della coscia.

Utilizzo prevalentemente allo scopo quelle relativa ai prodottti FASTJEKT per mia  maggior conoscenza.


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quindi massaggiare il punto d'iniezione 

NB. Vari studi hanno evidenziato che la distanza cute-muscolo è maggiore della lunghezza dell'ago presente negli autoiniettori e pertanto è stato documentato, soprattutto nelle donne e nei bambini, in particolare se obesi,  il verificarsi di autoiniezioni che non raggiungevano il muscolo vasto-laterale (faccia antero-laterale dellla coscia) e quindi di essere iniezioni sottocutanee con un ritardato effetto dell'adrenalina sull'anafilassi. La forte pressione del dispositivo sulla coscia (come sopra evidenziato) assieme alla forza di espulsione consentirebbe un aumento della profondità della iniezione. Questa affermazione è fuorviante in quanto un tessuto connettivo impermeabile (cioè la fascia lata) separa il grasso sottocuneo dal muscolo, e l'adrenalina non riesce a passare questa fascia mediante la sola forza di espulsione. Pertanto per essere certi di una iniezione intramuscolare è necessario che la punta dell'ago passi attraverso il tessuto connettivo e raggiunga il muscolo. Per questo viene raccomandato anche per gli autoiniettori una lunghezza dell'ago di 25 mm o più. (Song TT, et al. 2005; Song TT, et al. 2013; Tsai G, et al 2014).

INDAGINI DI LABORATORIO

La determinazione della triptasi, normalmente mediante ImmunoCap Triptase, evidenzia una attivazione dei mastociti, entro i quali la triptasi assieme ad altri mediatori (ad es. l’istamina) viene immagazzinata. La triptasi ha una emivita molto più lunga dell'istamina e quindi la sua determinazione in questa situazione dà maggiori informazioni.

Negli individui sani sono stati riportati livelli di triptasi basali in un intervallo approssimativamente compreso tra 1 e 15 microgrammi/l.  Tuttavia ciascun individuo presenta un suo livello basale , generalmente stabile nel tempo. Alcuni individui con livelli elevati di triptasi baseline, approssimativamente > a 10 microgrammi/l vengono considerato a rischio aumentato di reazione anafilattica grave.

Dopo un evento anafilattico la triptasi inizia ad aumentare  già dal 30° minuto, raggiunge il livello massimale in un’ora  e rimane superiore ai livelli fisiologici per 3-4 ore e ritorna ai valori normali in 12-24 ore.

Si consiglia di prelevare campioni ematici per il suo dosaggio non prima di 15 minuti e non dopo le 3 ore dall’evento anafilattico o anafilattoide. Di norma il livello di triptasi che si è ottenuto nel decorso di una anafilassi è proporzionale alla gravità delle manifestazioni cliniche osservate.

La sua utilità interessa molto anche la diagnosi differenziale (shock settico, cardiogeno o vasovagale nelle quali la triptasi è normale).

(per la trattazione più estesa vedi la sezione Diagnostica)


PRINCIPALI FONTI DOCUMENTALI

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