ARTROPODI - ACARI DOMESTICI E DELLE DERRATE ALIMENTARI - ALLERGIA AGLI ACARI - PARTE III^

ALLERGIA AGLI ACARI DELLA POLVERE DI CASA O ACARI DOMESTICI

E AGLI ACARI DELLE DERRATE ALIMENTARI O ACARI DI STOCCAGGIO

PARTE TERZA  

EPIDEMIOLOGIA - SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSTICA E TERAPIA

di Vasco Bordignon 


EPIDEMIOLOGIA DELL’ALLERGIA AGLI ACARI IN EUROPA

In tutto il mondo e soprattutto nei paesi con prevalente stile di vita di tipo occidentale, la prevalenza delle malattie atopiche (rinite e asma) è importante, e gli acari domestici sono una delle cause più frequenti di queste affezioni.

Lo studio multicentrico European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), eseguito mediante un questionario distribuito in 48 centri in maggioranza dell’Europa occidentale, mostra, anche se datato 1996,  ampie variazioni di wheezing (respiro sibilante) e di altri sintomi d’asma. Le prevalenze medie dei sintomi d’atopia sono i seguenti: wheezing isolato 4,1%, wheezing con sofferenza respiratoria 1,4%, crisi d’asma 1,3%; tosse equivalente all’asma 6,0%, allergie nasali 9,5 %.

Nell’Europa occidentale e continentale, la prevalenza della rinite allergica perenne e di raffreddore da fieno è importante. Infatti nello studio di Bauchau V e Durham S.R. del 2004  su un totale di 9646 questionari telefonici una rinite allergica veniva riportata dagli stessi intervistati nel 19%.  Ma la diagnosi di rinite allergica da parte del proprio medico era confermata nel 13% di quelli effettivi. L’11% riportava di prendere farmaci per la rinite allergica. Il 40%, pari a 3956, degli intervistati, fu poi invitato ad effettuare una valutazione clinica oggettiva comprendente in particolare un esame specialistico e il dosaggio delle IgE specifiche per una serie di allergeni. 724 attuarono realmente questo approfondimento. Gli investigatori diagnosticarono una rinite allergica in 411 sui 724 soggetti, pari al 57%, mentre negli altri 313 furono diagnosticate rinite vasomotoria, rinite non allergica, infezioni, alterazioni anatomiche, sinusiti, ecc.  Su 83% dei soggetti con diagnosi di rinite allergica si riscontrarono IgE specifiche per almeno un gruppo degli allergeni testati. Questi i risultati: 52% per pollini di graminacee, 49% per gli acari della polvere domestica, 33% per pollini di piante, 27% per pollini di erbe, e 26% per derivati epidermici di animali,

La prevalenza clinicamente confermata di rinite allergica in relazione ai vari paesi è la seguente con dati presentati come 95% dell’intervallo di confidenza:

Paese

Prevalenza

Belgio

28,5 (24,5-32,5)

Francia

24,5 (21,0-28,0)

Germania

20,6 (16,5-24,6)

Italia

16,9 (12,9-20,9)

Spagna

21,5 (18,5-24,4)

Inghilterra

26,0 (20,3-31,7)

Altri Paesi

22,7 (21,1-24,2)


L’Internation Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) è stata istituita per studiare l’asma, la rinocongiuntivite e la dermatite atopica nella popolazione infantile. Ha realizzato una serie di studi a partire dal 1998 conosciuti con ISAAC Phase One, ISAAC Phase Two e ISAAC Phase Three.

Nella Phase One (1992-1996) vennero utilizzati dei questionari sia in forma scritta sia in forma audiovisiva sulla ricorrenza e sulla severità di segni d’asma, di rino-congiuntivite, di dermatite atopica  nei precedenti ultimi 12 mesi. Questi questionari furono compilati da 463801 ragazzi di età di 13-14 in 155 centri partecipanti allo studio, diffusi in 56 nazioni.

Questo studio dimostrò che vi erano grandi variazioni nella prevalenza dei sintomi asma, rino-congiuntivite allergica e dermatite atopica che interessava tutto il mondo, con differenze tra 20 e 60 volte tra i vari centri.  

La Phase Two (1998-2004) aveva lo scopo di identificare i possibili  fattori eziologici che avevano determinato così ampie variazioni nelle varie parti del mondo.

La Phase Three (2000-2003) ha ripetuto in sostanza la Phase One dopo un intervallo di 5-10 anni in 106 centri di 56 nazioni coinvolgendo ragazzi di 13-14 anni  (n = 304679)  e in 66 centri di 37 nazioni coinvolgendo bambini di età di 6-7 anni (n = 193404).

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I dati delle immagini 1-4 non sono indicativi della prevalenza in tutte le nazioni europee, ma solo dei centri selezionati (rappresentati da capoluoghi regionali) che hanno partecipato allo studio.  In tal modo le comparazioni tra nazioni  mostrano le differenze tra i centri.

Tra i ragazzi di 13-14 anni il più grande aumento in prevalenza tra ISAAC Phase One (1992-1998) e Phase Three (1999-2004) è stato riscontrato in Romania e in Ucraina per l’asma; in Polonia, Romania e in Russia per la rino-congiuntivite.

La prevalenza di asma e rino-congiuntivite  è risultata ridotta in Irlanda, Malta e Inghilterra.

Globalmente si è osservato come la prevalenza di asma e di allergie abbiano avuto un incremento negli ultimi decenni. Tuttavia lo studio ISAAC, focalizzato sui bambini e ragazzi. evidenzia ampie variazioni nella prevalenza di sintomi d’asma, di rino-congiuntivite allergica e di eczema.  Le differenze riscontrate tra le nazioni possono essere dovute a fattori quali lo stile di vita, le abitudini alimentari, le differenze socio-economiche e fattori ambientali e climatici. Ad esempio Raherison C e al. (1997), riportando la parte francese dello studio ISAAC  danno di tassi di prevalenza dell’asma di 6,7% (Strasburgo), 7,6% (Grenoble), 7,8% (Le Havre) e 9,3% (Bordeaux).  La più forte prevalenza dell’asma sulla fascia atlantica suggerisce il ruolo preponderante degli acari più abbondanti a Bordeaux e a Havre (clima umido e tiepido)  rispetto a Strasburgo (clima freddo e secco).

La maggioranza delle asme sono allergiche, soprattutto nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti.

In questo ambito interessante lo studio retrospettivo di Rancé F e al. (1996) eseguito su 361 bambini/ragazzi asmatici di età compresa tra i 5 mesi e i 18 anni di età, divisi in quattro gruppi in base all’età. Sono stati analizzati gli antecedenti famigliari, l’età della prima manifestazione asmatica, la presenza di rinite, eczema, infezioni respiratorie recidivanti e manifestazioni allergiche. Il bilancio allergologico comprendeva il dosaggio delle IgE totali, delle prove cutanee e delle IgE specifiche, quello respiratorio una adeguata esplorazione funzionale. Infine veniva effettuata una analisi delle terapie utilizzate per valutare la gravità dell’asma.

L’età delle prime manifestazioni asmatiche è stata inferiore ai 3 anni nei 3/4 dei soggetti.

Nel 90 % le manifestazioni asmatiche erano di tipo allergico.

Nella suddivisione delle sensibilizzazioni in corso di asma, gli acari domestici erano in causa nell’11% dei soggetti con meno di 3 anni,  nel 47% dei soggetti con  più di 3 anni.

In pazienti più avanti negli anni, l’asma può essere meno spesso allergica. Uno studio danese basato dapprima su uno questionario riguardante eventuale storia di difficoltà respiratorie di tipo asmatico o di allergia, o con assunzione di farmaci relativi alle precedenti sintomatologie e successivamente sottoposti a test cutanei, prove respiratorie e test di provocazione bronchiale  (Knudsen TB, e al., 2009) hanno potuto evidenziare che 489 dei 1186 soggetti complessivi di età compresa tra i 14 e i 44 anni,  erano portatori di asma allergico nel 61% dei casi.

In uno studio precedente sulle differenze tra rinite allergica e rinite non allergica nello stesso gruppo di 1186 soggetti  tra i 14 e i 44 anni di età  Melgaard E et al. (2007) hanno individuato come 77% dei soggetti soffrivano di rinite allergica.

Lo studio di Zureik M e al. del 2002 aveva come obiettivo quello di stimare la frequenza delle sensibilizzazioni alle muffe e la severità dell’asma tra 1132 adulti di età compresa tra 20 e 44 anni partecipanti allo studio ECRHS (European Community Respiratory Health Survey). Gli autori hanno osservato che una sensibilizzazione alle muffe (Alternaria alternata e/o Cladosporium herbarium) era associata ad una situazione asmatica più grave senza differenze nella percentuale di sensibilizzazione alle stesse (vedi  sotto tabella nella distribuzione degli allergeni).  Tale associazione era presente anche con la sensibilizzazione al D. pteronyssinus.

Non vi era  associazione tra gravità dell’asma e sensibilizzazione ai pollini o al gatto.

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Interessante anche la tabella delle percentuali di sensibilizzazioni nelle varie zone geografiche di studio.

Gli studi epidemiologici dunque dimostrano che in Europa continentale

-       più di 30% della popolazione soffre di sintomi di atopia, in particolare di rinite e di asma

-       la sensibilizzazione agli acari domestici in questi pazienti è spesso superiore al 50 %

-       vi è una associazione tra la sensibilizzazione agli acari e la gravità dell’asma.

CLINICA E DIAGNOSTICA


SEGNI E SINTOMI

I principali sintomi clinici dell’allergia agli acari domestici classicamente sono la rinite e l’asma per-annuale.  Nella realtà i sintomi possono essere unicamente (o soprattutto) stagionali quando la temperatura aumenta, alla fine della primavera o in estate, in agosto e settembre.

Le circostanze della comparsa sono numerose:

  • soggiorno in una casa di campagna o di montagna  chiusa per il resto della settimana o dell’anno
  • visita in abitazioni antiche, provviste di moquette o di materassi, come quelle dei nonni …
  • dormire su materassini gonfiabili (sacchi a pelo) da amici, …

I sintomi sono chiaramente più frequenti e più intensi durante la notte durante il contatto con gli allergeni presenti negli effetti letterecci.

Nei paesi caldi tropicali e subtropicali (Brasile, Venezuela, Canarie) gli acari possono contaminare le farine e alimenti mal conservati (pancake, crespelle, frittelle, bigné, pizze, sandwich, torte varie, alimenti impanati, ecc.) e provocare reazioni di anafilassi acute dopo la loro ingestione.

Questa nuova patologia descritta sotto il nome di “sindrome da pancake” potrebbe essere sottostimata in Europa a causa del riscaldamento climatico e della conservazione talvolta precaria degli alimenti nel corso dell’estate.  Basti pensare che il 7% delle farine conservate in casa sono contaminate o lo saranno nel corso di due mesi dalla apertura della loro confezione. (Tonnel A-B, 2015).

Questi pazienti, ugualmente affetti da allergie respiratorie agli acari, hanno spesso una intolleranza all’aspirina per delle ragioni ancora sconosciute.

Gli acari in causa sono Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, Tyrophagus  putrescentiae, Suidasia Nesbitti, ecc.

 

DIAGNOSTICA

E’ garantita da un interrogatorio che precisi le circostanze della comparsa, dalla positività del prick-test e dal dosaggio delle IgE sieriche, dal dosaggio della carica in acari con il test del dosaggio semi-quantitativo della guanina, e il miglioramento dei sintomi dopo aver eliminato gli acari. La positività dei prick-test nei confronti degli acari è sufficiente per la diagnosi in un contesto di segni clinici evocatori.

Nelle situazioni dove il ruolo degli acari non è chiaramente evidente, il dosaggio delle IgE specifiche contro le sorgenti naturali del D. pteronyssinus (RAST d1) e del D. farinae (RAST d2) è indicato. La loro specificità e sensibilità sono superiori all’ 80-90%. 

In particolari casi potrebbe essere utile allargare la diagnostica anche verso alcuni degli acari di stoccaggio, la cui patologia – per le costanti variazioni climatiche – è in aumento. Vedi listino e contatti con www.thermoscientific.com/phadia

Nella maggior parte dei casi è inutile richiedere il dosaggio delle IgE specifiche contro gli allergeni ricombinanti rDer p 1 e rDer f1.

Il dosaggio delle IgE totali non ha alcun interesse.

E’ indispensabile classificare l’asma secondo i criteri del Global Initiative for Asthma (GINA) e la rinite secondo i criteri dell’Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).

L’eventualità che interessi un lattante o comunque un bambino di tenera età (< a 3 anni) è rappresenta una situazione particolare in termini di eziologia e di diagnostica.

Per l’asma occorre riferirsi ai criteri di Tabachnik E e Levison H (1981) che raccomandano di evocare la diagnosi a partire da 3 episodi di dispnea sibilante o wheezing. Le indagini allergologiche (Prick e dosaggio IgE specifiche) sono interpretabili fin dai primi mesi di vita a partire dal momento in cui la cute reagisce al controllo positivo, fosfato di codeina e/o cloridrato di istamina. 

Per facilitare la diagnosi è stato proposto, in seguito, un indice di previsione d’asma (IPA): vedi tabella sottostante

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Per la rinite allergica, lo studio di Herr M e al. (2011) tratto dalla coorte neonatale facente parte dell’indagine  Pollution and Asthma Risk (PARIS), si basa su 1850 bambini controllati all’età di 18 mesi, allo scopo di individuare già in questa tenera età l’eventuale presenza di una rinite allergica  sapendo che vi è una evidenza epidemiologica tra rinite allergica e asma e quindi  che la rinite allergica rappresenta un fattore di rischio per l’instaurarsi di asma nell’infanzia. Lo studio evidenziava che il 9,1 % avevano dei segni di rinite allergica  (sgocciolamento nasale, starnuti od ostruzione nasale) non legati ad una infezione virale. Questi sintomi erano significativamente associati ad una atopia di entrambi i genitori, ad una ipereosinofilia ematica (>470/mmc) ed ad una sensibilizzazione IgE-specifica ad allergeni respiratori, in particolare agli acari, che rappresentavano gli allergeni maggiormente riscontrati, anche se la sensibilizzazione alimentare era predominante in particolare verso latte, uova, arachide, nocciola. Inoltre l’inalazione di aria fredda e la tosse al di fuori di infezioni ORL erano delle comorbidità associate ai sintomi di rinite allergica.


PROGRAMMA TERAPEUTICO

Si basa sulla eliminazione degli acari e sulla immunoterapia allergenica per via sublinguale (SLIT)

LOTTA AGLI ACARI E CONTROLLO AMBIENTALE.

L’efficacia della eliminazione degli acari non è stata dimostrata nella “prevenzione primaria” (= evitare la sensibilizzazione nel neonato), né  nella “prevenzione secondaria” (= evitare che una sensibilizzazione diventi una allergia clinica”). Essa è d’altra parte logica per la “prevenzione terziaria” dei sintomi nei pazienti che hanno una vera allergia agli acari (rinite  e asma con bilancio allergologico positivo). 

Si deve ricordare che nelle nostre abitazioni gli acari trovano le condizioni ideali di vita. Il riscaldamento permette il mantenimento di temperature superiori a 20° C. La riduzione degli scambi d’aria con l’ambiente esterno (ventilazione ridotta) conseguente alle nuove tecniche di costruzione volte a garantire un risparmio energetico (es.: l’adozione di infissi ad elevata tenuta) porta ad un aumento dell’umidità nell’ambiente interno. Le attività domestiche quali cucinare, lavare (comprese docce e bagni) producono vapore acqueo.

Il materasso è una nicchia ideale per la crescita dei Dermatofagoidi grazie al microclima e alle fonti di alimentazione che l’organismo stesso mantiene. A livello del materasso il grado di umidità si avvicina al 75 %, con una temperatura di 22-26° C a causa del vapore d’acqua prodotto dal nostro organismo tramite la sudorazione e la respirazione.

Il nutrimento è costituito dai residui cutanei eliminati dall’uomo, derivati dalla normale desquamazione cutanea: i detriti cutanei che ogni notte lasciamo nel letto sono sufficienti a nutrire 1000 acari per un mese! Nei materassi tradizionali, dopo 4 mesi di utilizzo si possono ritrovare fino a 2 milioni di acari. Gli animali domestici tramite la loro forfora e il loro pelo contribuiscono al nutrimento degli acari. Gli arredi imbottiti, i divani, la moquette, i tappeti e i peluche rappresentano anche loro ambienti ideali per gli acari perché sono ricettacoli di detriti alimentari e di forfore, e presentano un grado di umidità relativamente elevata.

I risultati dell’eliminazione degli acari domestici  dipendono:

- dal grado di sensibilizzazione del soggetto

- dalla importanza della esposizione agli acari

- dal grado di esposizione agli inquinanti (fumo di tabacco, formaldeide) e ad altri allergeni (animali, scarafaggi, ecc.)

- dal carattere globale dell’eliminazione degli acari in quanto una sola misura ha poche possibilità di essere efficace. L’esperienza di un esperto di ambienti interni potrebbe essere utile per reperire le sedi infestate da acari  e di altri allergeni, specie le muffe  la cui proliferazione è favorita dalla umidità, dalla presenza di vegetali, da difetti di costruzione ecc..


misure di prevenzione ambientale generiche

- arieggiare una volta al giorno l’abitazione prevalentemente al mattino, nelle ore in cui l’inquinamento esterno è minore, anche in inverno;

- aprire le finestre dopo l’uso dei fornelli, quando si stira, durante le pulizie, dopo aver fatto la doccia o il bagno

- cercare di mantenere in casa una temperatura non superiore a 20°C, e un grado di umidità relativa inferiore al 50 % (controllare con un igrometro)

- preferire un arredamento semplice, con superfici facili da pulire, evitando librerie aperte, poltrone e divani imbottiti; riducendo il numero di soprammobili che accumulano polvere; eliminare tappeti e tendaggi complicati.

- evitare di mangiare in camera

- ridurre al minimo peluche e giocattoli di stoffa; lavarli in lavatrice settimanalmente a temperature superiori a 60° C, o in alternativa metterli in congelatore per 24 ore.

- ridurre il numero di piante ornamentali e cambiare frequentemente i filtri dell’aria condizionata per ridurre lo sviluppo di muffe. Per eliminare le muffe da pavimenti, pareti e altre superfici, usare prodotti fungicidi (es.: Lysoform) o una soluzione di acqua e candeggina (1 parte di candeggina su 9 parti di acqua).

- non tenere i mobili a diretto contatto con le pareti, lasciando uno spazio sufficiente per il passaggio di aria. Particolare attenzione richiedono gli armadi a muro, i frigoriferi, tutte le superfici umide (piastrelle o sanitari, tende della doccia, vaschette dei radiatori, ecc.).

- pulire regolarmente i filtri dei condizionatori e dei deumidificatori.

- posizionare il letto lontano dal calorifero, in quanto il calore emesso dallo stesso provoca un movimento di aria e quindi di polvere.

- non usare gli umidificatori poiché aumentano il livello di umidità relativa; anche i deumidificatori non sono utili poiché quelli disponibili in commercio consentono solo il raggiungimento della soglia del 60 % di umidità.

- ricordare che la forfora degli animali domestici è un nutrimento per gli acari

- lavare settimanalmente la biancheria (federe, lenzuola) in lavatrice a temperature di almeno 60°C

- esporre le coperte, i cuscini e, se possibile, il materasso ai raggi solari per alcune ore.

 

misure specifiche

- Utilizzare per le pulizie aspirapolvere dotate di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance in grado di rimuovere fino al 99.5 % di particelle di 0.3 micron) per pulire superfici polverose, materassi, divani. Si segnala che l’efficacia dei filtri HEPA nel ridurre la concentrazione delle particelle allergizzanti degli acari migliora se usati in combinazione con filtri d’acqua che aumentano l’abbattimento delle particelle più piccole e riducono la dispersione dell’allergene nell’ambiente durante le pulizie.

- Coprire cuscini, materassi, trapunte, piumoni con tessuti barriera antiacaro in grado di impedire il passaggio degli acari e dei loro allergeni verso l’esterno, e di ostacolare la penetrazione dei derivati epidermici dell’uomo all’interno.

- Da ricordare che nessun materasso è privo di allergeni; anche quelli in lattice contengono acari e i cuscini sintetici contengono addirittura più allergeni di quelli di piume, contrariamente a quanto si è pensato per anni.

Comunque prima di fare un cambiamento costoso della moquette, dei materassi, ecc. è opportuno assicurarsi se questi materiali siano infestati valutandone la carica allergenica degli elementi dell’ambiente interno: allo scopo esistono dei test da effettuare in campioni di polvere domestica quali Acarex, Aclotest …


IMMUNOTERAPIA ALLERGENICA

L’immunoterapia allergica è il solo trattamento capace di modificare durevolmente lo stato immunologico dell’individuo allergico.

Nel recente passato l’immunoterapia veniva effettuata per iniezioni sottocutanee (SCIT : immunoterapia sottocutanea), ma, pur essendosi dimostrata efficace, aveva qualche inconveniente

- la necessità di iniezioni

i possibili effetti secondari gravi, talora letali

- la comparsa ritardata di incidenti o ugualmente di accidenti necessitando la sorveglianza del paziente nello studio dell’allergologo 45 minuti dopo l’iniezione.

La messa a punto progressiva della via sublinguale (SLIT : immunoterapia sublinguale) ha permesso di modificare le condizioni dell’Immunoterapia allergica.

 

Indicazioni per l’immunoterapia per via sublinguale (SLIT)

Nella rinite per-annuale agli acari, la SLIT  è indicata quando la rinite è severa e/o prolungata, soprattutto quando esiste un’”asma leggera” o “moderata associata”.

A questo riguardo, l’inchiesta osservazionale condotta nel 2012 in Francia metropolitana da Gayraud J e coll. (2013) su un campione di 1578 pazienti reclutati da 184 medici (allergologi 64,1%, pneumologi 17,4%, pediatri 8,7%, otorinolaringoiatri 3,8%, generalisti 4,9% e dermatologi 1,1%) dimostrava

- che nella allergia respiratoria indotta dagli acari, un’asma allergica  associata alla rinite allergica veniva riscontrata nel 50% dei casi;

- che, quando un’asma veniva diagnosticata  in pazienti affetti da rinite allergica agli acari, la sua diagnosi avveniva in media 0,9± 5,7 anni  dopo la diagnosi di rinite e l’esposizione agli acari ne rappresentava il fattore scatenante per il 90,9 %  dei pazienti;

- che i criteri giudicati come decisivi e che avevano motivato la decisione dei pazienti di intraprendere il trattamento desensibilizzante agli acari erano rappresentati  soprattutto da un miglioramento della qualità di vita,  da un miglioramento della sintomatologia rinitica, e da un miglioramento della sintomatologia asmatica. Il criterio della riduzione dei farmaci antiasmatici era poco presente;

- che l’immunoterapia era stata eseguita anche  in 40% di pazienti con asma poco controllata (situazione questa da evitare per non incorrere in rischi di peggioramento o di anafilassi)

Per altri, la SLIT viene giustificata per diminuire i rischi di un aggravamento della malattia atopica.

E’ necessario comunque essere certi dell’esistenza di una correlazione causa-effetto tra la presenza documentata di acari domestici e la comparsa dei sintomi allergici. Ciò è importante soprattutto nei casi di pazienti poli-sensibilizzati nei quali una SLIT agli acari è prescritta nel 60% dei casi, e per questo motivo è necessario dimostrare la loro responsabilità.


scelta degli allergeni

Il Dermatophagoides pteronyssinus e il Dermatophagoides farinae coesistono nella maggior parte dei paesi d’Europa continentale, mentre la loro coesistenza è rara in Inghilterra, nel Portogallo e nel Nord-Ovest della Spagna.

Per contro il Dermatophagoides  Farinae è l’acaro più frequente nella costa mediterranea.

L’analisi delle sequenze degli aminoacidi dei diversi acari domestici dimostra che Der p 1 e Der f 1 hanno un identità di sequenza (omologia) dell’85%, da qui la possibilità di reazioni crociate tra i due acari  come già evidenziato nella II^ parte di questa trattazione.

I dati epidemiologici e biologici basati sulle omologie di sequenza di aminoacidi spiegano la frequenza della doppia sensibilizzazione al Dermatophagoides  pteronyssinus e al Dermatophagoides farinae e inducono a proporre un estratto della miscela di queste due specie per realizzare l’immunoterapia specifica.


STUDI CLINICI E RACCOMANDAZIONI NELLA SLIT  AGLI ACARI

Tenuto conto di queste peculiarità, gli studi clinici effettuati in Europa fanno riferimento a miscele di Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae sia nei bambini che negli adulti.  Tale SLIT agli acari si è dimostrata sicura ed efficace nei pazienti affetti da rinite, da asma da lieve a moderata e/o ugualmente da dermatite atopica.

Nel campo delle polisensibilizzazioni, interessante lo studio di Pham-Thi e al (2012) (56), realizzato su 2334 pazienti arruolati da 287 allergologi. Tale studio evidenzia che 70,2 % dei soggetti erano poli-allergici. Gli acari risultavano gli allergeni più implicati (80,2%), poi le graminacee (74,9%, e i derivati epidermici (50,5%).  L’associazione allergica più frequente era quella tra acari e pollini di graminacee (39,7% dei pazienti). Una immunoterapia specifica era stata prescritta nell’84,3% dei pazienti, principalmente per via sublinguale In questa scelta il fattore determinante non era tanto la mono- o la polisensibilizzazione, ma la presenza per-annuale dell’allergene. La maggior parte delle preparazioni sono state per un unico allergene o più allergeni della stessa famiglia; rare le preparazioni con miscele di famiglie di allergeni o  di allergeni stagionali con allergeni perenni.  Per quanto riguarda gli acari la tabella sottostante evidenzia le varie scelte effettuate per classi di età.

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La via sublinguale dell’immunoterapia antiallergica (SLIT)( rappresenta attualmente la via di riferimento,  specialmente nei bambini, in ragione della sua comodità, della assenza di dolore e di effetti indesiderati gravi.


CONDUZIONE DELLA IMMUNOTERAPIA

Gli schemi classici della SLIT, ben definiti, comportano delle dosi cumulative di allergene da 20 a 500 volte più elevate rispetto alla SCIT  (immunoterapia sottocutanea).

La SLIT per i sintomi di allergia agli acari, allergeni per-annuali, deve essere evidentemente per-annuale.

Il trattamento viene attuato per un periodo di 3 anni, ma po’ essere protratto  per 4-5 anni in modo da consolidare i benefici registrati nei 3 anni.

Vari autori raccomandano di giudicare il suo effetto (miglioramento del controllo della rinite e/o dell’asma), della sua tolleranza, e della sua osservanza già alla fine del primo anno.

Marogna M. e al. (2010) hanno effettuato un interessante studio prospettico controllato dove i pazienti mono-sensibilizzati agli acari domestici, divisi in 4 gruppi, avevano o ricevuto solo terapia farmacologia (gruppo controllo), o una SLIT  agli acari per la durata di 3 anni, o di 4 anni o di 5 anni e valutati per i successivi 15 anni  in modo da apprezzare gli effetti a lungo termine della SLIT.  Nei pazienti con SLIT per 3 anni i benefici clinici persistettero per 7 anni. In quelli con SLIT per 4 anni o per 5 anni i benefici clinici persistettero per 8 anni.

Il follow-up continuò per 15 anni e da esso sono state tratte queste considerazioni:

- tutti i pazienti del gruppo controllo acquisirono almeno una nuova sensibilizzazione, mentre ne apparirono 3 nel primo gruppo, 2 nel secondo gruppo  e 2 nel terzo gruppo;

- gli effetti a lungo termine (> superiori ai 4 anni) sono correlati alla durata del trattamento;

- per ottenere questi effetti a lungo termine è necessaria una durata ottimale di 4 anni. Quella di 5 anni non aggiunge sostanziali benefici a quelli ottenuti con la durata di 4 anni;

- gli effetti benefici a lungo termine non sono solo sullo stato clinico ma anche sullo stato infiammatorio locale (conta deli eosinofili nasali) e anche sulla iperreattività bronchiale;

- un eventuale secondo ciclo di SLIT, in caso di riduzione o scomparsa dei benefici, ha un rapido effetto.

Questi risultati sono sovrapponibili a studi controllati condotti con la SCIT contro rinite e /o asma verso gli acari o ai pollini. Tali studi hanno dimostrato una riduzione dell’acquisizione di nuove sensibilizzazioni, con un intervallo temporale da 3 a 10 anni. [vedi De Roches A e al. (1997), Pajno GB e al. (2001), Purello-D’Ambrosio F e al.(2001), Pifferi M e al. (2002, . Eng PA et al. (2002).

Tabella sottostante relativa al lavoro di Compalati E et al. (2009)

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La meta-analisi di Compalati E et al. (2009) sulla efficacia della immunoterapia sublinguale verso gli acari della polvere di casa, attuata mediante una aggiornata rivalutazione di diversi studi randomizzati, come di può vedere dalla  tabella sovrastante, mostra un effetto positivo della SLIT  agli acari nella rinite allergica e nell’asma attraverso variazioni dei rispettivi parametri di valutazioni, come pure registra una riduzione significativa dei sintomi e della assunzione di farmaci di emergenza.

Il lavoro di Potter PC, et al. del 2015 sugli effetti clinici e immunologici della immunoterapia sublinguale verso gli acari della polvere di casa della durata di 2 anni è stato condotto su un gruppo di 60 pazienti dei quali 39 come gruppo attivo e 21 come gruppo placebo. E’ stato evidenziato un miglioramento (se pure non significativo rispetto al placebo) dello score della sintomatologia clinica e del miglioramento della qualità di vita nonché una significativa riduzione del rilascio in vitro della secrezione da parte di IFN-γ di IL-5, IL-13 e IL-4 da cellule mononucleate isolate dal sangue periferico e messe in cultura con o senza estratti di acari della polvere domestica.

Galera C e Demoly P. (2013)  afferma che nel bambino l’esperienza professionale dei pediatri allergologi indica che la Immnoterapia Sublinguale (SLIT) agli acari potrebbe essere commercializzata prima dell’età di 5 anni.  

La mia esperienza personale sulla SLIT su bambini con età minore di 5 anni con sensibilità molto elevata agli acari, valutata mediante il test della diluizione per raddoppio pubblicato dal sottoscritto e dal compianto Silvano Parmiani nel 2000, ha avuto straordinari risultati, utilizzando per di più dosi molto più basse (vedi Bordignon V, Burastero S, 2006).

La SLIT per acari e pollini è stata la prima ad essere disponibile sotto forma di gocce da depositare sotto la lingua. A seguire sono state immesse sul mercato delle compresse per i pollini di graminacee. Tra non molto dovrebbero essere disponibili anche per gli acari. Sono stati pubblicati recenti studi  ( Mosbeck H, Deckelmann L, et al. 2014; Mosbeck H, Canonica GW, et al. 2015) che hanno utilizzato delle compresse di qualità  standardizzata  contenenti parti uguali di Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae in varie concentrazioni somministrate giornalmente per determinati periodi in situazioni di asma allergica da lieve a moderata e di rinite allergica, con risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con la SLIT in gocce.


CONCLUSIONI

In pratica i punti seguenti sono da sottolineare

- l’ immunoterapia è clinicamente efficace e modifica la reattività immunitaria dell’individuo allergico

- la SLIT è ugualmente efficace quanto la SCIT , ma la prima è sicura e sprovvista di effetti collaterali

- effettuata per 4 -5 anni, i suoi effetti protettivi persistono per diversi anni

- l’ immunoterapia  diminuisce in modo significativo il rischio di sviluppare nuove sensibilizzazioni


ALTRI APPROFONDIMENTI CONNESSI : vedi in eziologia 

- MOLLUSCHI - LUMACHE - ALLERGIA ALLE LUMACHE

- ARTROPODI - SCARAFAGGI O BLATTE - ALLERGIA AGLI SCARAFAGGI O ALLE BLATTE

- ARTROPODI - CROSTACEI - ALLERGIA AI CROSTACEI



PRINCIPALI FONTI DOCUMENTALI

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